超低位直肠癌前切术中双吻合加预防性回肠造口的应用
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【摘要】 目的 探讨双吻合术加预防性造口在超低位直肠前切术中的应用价值。
方法 回顾性分析 2004年6月至2009年12月行直肠癌超低双吻合术146例,分成施行和未施行预防性回肠造口两组,比较两组间吻合口漏的发生率。结果 82例未施行预防性回肠造口组中发生吻合口漏7例,(8.5%),64例施行预防性回肠造口组中发生吻合口漏仅1例(1.5%)。结论 在直肠癌超低位前切术中,双吻合加预防性回肠造口能有效降低吻合口漏的发生率。
【关键词】 直肠肿瘤;超低位前切术;回肠造口术
随着双吻合器在直肠癌手术中的广泛应用,超低位直肠前切术保肛的患者越来越多,但术后吻合口漏发生率仍然在10%~20%[1、2]因此如何有效降低吻合口漏的发生率一直是临床上关切的问题,对术中是否常规行预防性回肠造口也是临床医生讨论的热点。作者回顾总结本院2004年6月至2009年12月间采用双吻合器加预防性回肠造口行超低位直肠前切术64例,并与同期未行预防性回肠造口82例进行比较,以进一步探讨预防性回肠造口在超低位直肠前切术中的应用。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组146例低位直肠癌的患者行超低位直肠前切术(吻合口距肛门〈5cm)。其中男80例,女66例;年龄28~86岁。64例实施预防性回肠造口的为A 组,82例未实施预防性回肠造口的为B组。A,B两组临床一般资料具有可比性(见表1)。
1.2 手术要点
手术严格遵守全直肠系膜切除(TME)原则。充分解剖游离直肠肿瘤后,用关闭器关闭远端。扩肛四指后,用稀碘伏经肛门冲洗肛管,采用型号合适的吻合器重建消化道。吻合后的肠管无张力,血供良好。于盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气明确吻合口无渗漏,盆底放置双腔引流管。A组于距回盲部15 cm处用关闭器关闭远端回肠,缝合固定于近端小肠近侧系膜及回肠壁距断端3.5 cm,近端肠管于右下腹拖出行单腔回肠造口。3个月后行造口回纳。
2 结果
吻合口漏的诊断依据临床症状,腹部体征结合CT或B超检查明确。当引流管中或切口中出现粪汁样物可明确为吻合口漏。本统计中共有8例发生吻合口漏,其中7例发生在B组,A组中仅有1例发生吻合口漏。两组间统计学分析有显著差异性(P<0.05)。吻合口漏与年龄、性别、肿瘤的大小、细胞的分化、组织学分级和临床分期无明显关系,但预防性回肠造口可明显降低吻合口漏的发生率。A组中的1例吻合口漏经加强持续吸引、营养支持后痊愈。未行造口而发生吻合口漏的B组患者中,2例经加强持续吸引后自行愈合。2例吻合口漏发生于术后3 d内,伴腹膜刺激征象,行失功性末端回肠造口。3例吻合口漏发生于术后5~7 d内,出现高热及腹膜炎征象而再次手术,行失功性结肠造口。
本组直肠癌超低位前切术行预防性回肠造口的平均住院时间为11d(8~16 d),其中1例发生造口旁疝,恢复肠道功能开始进食时间(造漏口排气排便)平均为3.6 d,1例发生吻合口漏的患者住院时间为28 d。而未行预防性回肠造口的患者中,未出现吻合口漏患者平均住院时间为15 d(12~40 d),出现吻合口漏的患者平均住院时间为52 d(40~70 d)。恢复肠道功能开始进食的平均时间为5.4 d。
3 讨论
随着对直肠癌病理形态学及盆腔解剖学的全面深入了解,以及吻合器的广泛应用,在兼顾根治及生活质量的基础上,低位甚至超低位直肠癌的保肛手术愈趋成熟,并得到广泛认可。据报道,目前有85%~90%的直肠癌患者可以通过低位和超低位的前切术达到根治目的 [3],从而避免了永久性的人工造口。在这种形势下,临床上不可避免地出现了较高的吻合口漏发生率。其可能原因有:①TME作为保肛手术的基本原则,虽可降低术后局部复发,但常会影响直肠远端的血供;③肿瘤位置低和超低位吻合造成盆底盆腔间隙大,易较多残留血凝块和积液,甚至发生感染,影响吻合口的愈合;③超低位吻合的新肛管无直肠黏膜,排便反射消失,粪便积滞不易排出,导致吻合口部位张力过高。因而,如何有效降低超低位直肠前切术后吻合口漏的发生率成为近几年临床医生研究的热点。有学者认为,在直肠癌超低前切术中,应常轨行预防性回肠造口已达到降低吻合口漏的发生率,尤其是术中出现大量失血、低血压或缝合不满意,术中充气检查发现吻合口有漏气,或者术前合并低蛋白血症、糖尿病,以及曾经进行放疗使用免疫抑制剂的患者[4]。也有学者持怀疑态度同时,认为再次行造口关闭增加了患者的痛苦和医疗费用[5]。
本文直肠癌超低位前切术中未行预防性回肠造口的82例中,吻合口漏的发生率为8.5%(7例)。而行预防性回肠造口的64例患者中仅1例发生吻合口漏,发生率为1.5%,明显低于未行预防性回肠造口的病例组。本文中行预防性回肠造口的患者大多存在着客观上的高危因素,如营养状况差、吻合口不满意、伴有严重的糖尿病、低蛋白血症以及术前放疗史等。由此可见,直肠癌超低位吻合术中行预防性回肠造口能有效的降低吻合口漏的发生率,即使出现了吻合口漏,由于回肠造口的粪便转流,盆腔双套管的有效持续冲洗引流,能有效的降低吻合口漏的症状和体征,减轻全身中毒症状,促进吻合口的尽早愈合。
在超低位直肠前切术中,我们采用回肠造口而弃用横结肠造口的原因是:①预防性横结肠造口与回肠造口在吻合口漏的发生率上相差无几[6];②横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多,手术操作复杂,流出物污染引发感染的机会大;③回肠造口相对简单,右下腹造口易于术后护理。同时回肠造口关闭较结肠关闭简单安全,术后恢复时间短,几乎无回纳的吻合口漏的发生。
总之,直肠癌超低位前切术中,对于术中吻合口不满意、吻合口张力较高、出血量大造成较长时间低血压,充气检查发现吻合口漏而手工补充缝合者,常规行预防性回肠造口能有效降低术后吻合口漏的发生率,因而有很大的临床价值。
参 考 文 献
[1] Eckmann C,P. Kujath, M. Kraus,et al.Therapeutische strategie bei anastomoseninsuffizenz nach tiefer anteriorRektumresektion.Viszeralchirurgie ,2005 ,40(1):17-21.
[2] NesbakkenA, NygaardK, LundeOC.Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer ......
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