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编号:11974521
CT诊断胰腺实性假乳头状瘤1例
http://www.100md.com 2010年11月15日 单云鹏
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     【关键词】胰腺实性假乳头状瘤;电子计算机体层扫描;诊断

    患者女,43岁,自述5年前无诱因上腹疼痛,呈阵发性钝痛,向左肩背部放散,腹胀,无发热,无恶心呕吐,自行治疗后好转,此后每年发作一次。5 d前上述症状再发,并出现阵发性上腹剧痛和呕吐,到医院普外科就诊,腹部超声检查发现“左上腹腔肿物”,于是收住院。

    患者病来无发热,无咳嗽咳痰,无心悸,无乏力及消瘦,饮食睡眠好,二便正常。既往无传染病史,未到过疫区,无外伤及手术史,未曾诊断过胰腺炎、胆囊炎等腹部急慢性炎症。无遗传病史。查体:T36.5°C,P76次/min,R18次/min,BP135 mm Hg;腹部肥胖,无肠型及蠕动波,左上腹可及12.5 cm×10 cm大小肿物,有触痛,边界尚请,表面光滑质韧,有轻度移动,肠音4次/min。化验室进行血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、肿瘤标志物检查均无明显异常结果。

    1 胸部CT检查纵隔、双肺、胸廓均为见明显异常

    全腹CT平扫所见:中上腹偏左侧胰腺体尾区见一个大的类椭圆形软组织块影,包膜完整,边界较清,密度不均,中心偏右后区呈不规则片状较低密度,CT值约30 Hu,左前及周围区密度较胰腺似略低,CT值约40 Hu;肿块中心至后边缘区见多发点状斑点状钙化影;肿块与右侧胰腺组织呈“喇叭口状”分开,胰腺CT值约41 Hu。

    中上腹CT增强所见(图1、2、3):胰腺体尾区见一个大的类椭圆形囊实性肿块影,12 cm×8.4 cm;包膜完整,边界清楚与平扫所见类似;肿块中心偏右后区不规则片状较低密度三期均不强化,CT值约31 Hu;肿块左前及周围区三期强化密度均较胰腺略低,呈“水溶冰” 状,CT值分别约为:动脉期62 Hu、门脉期58 Hu、延迟期52 Hu;肿块与胰腺组织分界清,右侧胰腺组织呈分开状;肿块周围结构受挤压移位,血管增粗迂曲移位。胰腺三期强化CT值分别约为99 Hu、86 Hu、65 Hu。肝胆脾双肾未见明显异常,腹盆腔、腹膜、网膜、腹膜后未见肿大淋巴结。诊断为胰腺体尾部实性假乳头状瘤(SPT)可能大。

    手术所见:肿物位于胰腺体尾部,包膜完整,行胰体尾联合脾切除,手术顺利。术后诊断为胰腺体尾部实性假乳头状瘤。

    术后病理所见(图4):肉眼所见胰腺肿物包膜完整,切面大部分坏死变性,周边瘤组织灰白质脆软;镜下所见(HE染色、100X):瘤组织由较为一致的瘤细胞及假乳头结构组成,内可见出血坏死,瘤细胞核异型性不明显,间质内见多量薄壁血管。诊断为胰腺实性假乳头状瘤。

    2 讨论

    病例影像学表现如上述比较典型而全面,术前做出了明确诊断,对胰腺实性假乳头状瘤的认识很有帮助。曾梦苏,吉顺荣,贾洪升等[1、2、3]认为胰腺实性假乳头状瘤较罕见,属于低度恶性或有恶性倾向的肿瘤,占胰腺原发肿瘤的1%,最好发于20~30岁年龄的女性,男女发病率约为1:9,偶见于老年妇女和男性。一般无特异性临床表现,肿瘤较小时多无症状。上腹部疼痛是其最常见的症状,其次为呕吐、腹胀及消化不良等。肿瘤破裂、出血、继发感染等症状少见刚。本病通常不合并胰腺分泌功能异常。值得注意的是,该肿瘤即使位于胰头,也很少引起梗阻性黄疸,这可能与其生长缓慢、很少有局部向胰腺外生长而侵犯邻近器官有关。一些患者可完全无症状,而于体检或其他手术时偶然发现;部分患者上腹可触及无痛性包块,与周边组织界限清楚,活动度尚可,表面尚光滑,远处转移少见,多转移至肝脏、大网膜。

    柳亮等[4]认为SPT的影像表现是以其病理学特征为基础的,其影像表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构的比例和分布。以囊性成分为主的 SPT,影像上大多数表现为实性部分可呈大小不一的片状,增强后呈中轻度延迟性逐渐减轻强化,且均较正常胰腺组织强化弱,实性部分好似飘浮在低密度的囊性部分中,或实性囊性部分“水溶冰” [3]状相间分布,不规则排列,或有附壁结节;以实性成分为主的肿瘤,其囊性部分呈小圆形状,位于包膜下,或与实性部分混合分布偶见单纯性囊性结构或实质性结构,一般多为囊实性可以发生钙化。囊实比例相仿的病例,实囊部分相间分布。影像学检查如 B超、CT和 MRI等对 SPT的早期诊断及鉴别诊断具有重要的价值,还可以明确 SPT患者肿瘤部位、大小、形状、数目和周围组织器官浸润等情况,对术前手术切除评估及术后随访有着重要意义;B超或 CT引导下的细针穿刺活检技术目前逐渐被国内外重视的术前辅助诊断方法,易于术前明确诊断,而且可以针对 SPT恶性程度低、肿瘤转移较晚的特点制定相应的治疗措施,有着良好的应用前景。

    贾洪升,吉顺荣等[3]较祥细的阐述和综述了SPT影像学检查和诊断。SPT的鉴别诊断包括其他胰腺囊实性改变,包括假性囊肿、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、囊腺癌、胰腺内分泌肿瘤及胰腺母细胞瘤等。由于SPT一般无外伤或胰腺炎病史,故假性囊肿首先可除外。黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤及囊腺癌常发生于中老年人,以女性多见,可借助组织细胞学检查与SPT相鉴别。对具有特征性临床症候群和实验室检查证实的功能性内分泌瘤。如胰岛细胞瘤具有低血糖综合征、血清胰岛素升高等表现,因此不难作出诊断。而对非功能性内分泌瘤, 由于其与SPT一样可由单一肿瘤细胞构成实性部分,且缺乏特异性临床表现,因此鉴别两者较困难,需仔细作组织学观察和免疫组化分析来明确诊断 ......

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