手术治疗外伤性硬膜外血肿65例疗效观察(2)
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硬膜外血肿常规手术方法是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术清除血肿是治疗硬膜外血肿的传统术式,这种方法清除血肿、止血彻底,且能根据需要而行彻底减压。我们认为对血肿在50～80 ml以上,厚度>20 mm,中线偏移>15 mm,GCS 6～7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或CT扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者需行骨瓣开颅术。但行此术式时应注意:①皮骨瓣的大小应依血肿范围而定,同时要兼顾其他颅内血肿的清除,皮瓣基底部要够宽,保证有充足的血液供应;②骑跨静脉窦的血肿,术前要备血充足,做好可能要修补静脉窦的准备;③术中止血要彻底。头皮上出血用电凝止血;板障上出血用骨蜡涂抹止血;硬脑膜上出血,可电凝止血;来源于蛛网膜颗粒处损伤出血较剧,单纯电凝止血,难以奏效,可结合采用明胶海绵及速急纱压迫以达到止血目的,可沿骨窗缘处悬吊硬脑膜;来自静脉窦的出血,立即给予压迫或裂口修补已达到止血目的;④血肿清除术中,如残留薄层血凝块与硬脑膜粘连紧密且无活动性出血,不必勉强剥离以免发生新的出血;⑤硬膜外血肿清除后,如颅压高,必须进一步探查颅内有无其他部位血肿;⑥术中应将硬脑膜沿骨窗周边悬吊,这样可以减少空腔和压迫止血;⑦幕上硬膜外血肿术中颅压不是很高,一般尽量保留骨瓣,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜。如探查颅内无其他部位出血颅压仍高的或术前有脑疝形成的,应去除骨瓣,并扩大骨窗,剪开硬脑膜充分减压;⑧有骨折线通过骨瓣,打开骨瓣时,尽量不要撬开,等四周完全锯开时拿起。若骨瓣尚未分离,原样回纳;若骨瓣已分离,在骨折线两侧相应处钻孔用线结扎或用连接片钛钉固定后回纳。对于凹陷性骨折在对骨瓣进行整复后回纳,对凹陷性骨折中已游离的、无法固定的小碎骨应予清除。但骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤较大,手术时间较长,费用较高,不易为一些特殊患者所接受[5]。如果患者伤后24 h内出现硬膜外血肿,经应用脱水药物等处理,其病情能稳定24 h以上而不恶化者。即使患者入院时有早期脑疝情况,只要应用脱水药物后,患者神志能明显好转至清醒者可选择行小骨窗碎吸引流术。小骨窗碎吸引流术可在直视下清除大部分血肿,对活动性出血能直接止血,悬吊硬脑膜后增加其紧张度而止血。此手术方法创伤相对较小,出血少,手术时间短、费用相对较低,免除了颅骨修补等二次手术,患者易于接受,是部分硬膜外血肿患者较理想的手术方法之一。我们认为该方法适用于血肿量30～50 ml,层厚15～20 mm,中线移位>10 mm,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,GCS评分>8分者,尤其是伤后2～3 d以后的患者。但该手术减压不彻底,因此对急性进展型等不稳定的硬膜外血肿患者或伴有中、重度脑挫裂伤的患者不宜应用。
随着尿激酶在神经外科领域广泛应用于溶解血肿,一部分硬膜外血肿可以通过钻孔引流,尿激酶注入血肿腔的方法治疗硬膜外血肿。其优点是在头颅CT定位下,患者只需要在局麻下进行手术;此法操作简便、创伤小,可在病房床旁施行手术,适用于各个部位的出血,我们的方法是穿刺引流管置于血肿腔内,术后当天注入尿激酶10万U,夹闭引流管2 h后放开。连续5～7天,血肿基本上可全部吸除。此法特别适合在基层条件相对较差的医院开展。但此方法穿刺较盲目,血肿清除缓慢,不易控制再出血等缺点。钻孔引流治疗硬膜外血肿主要是通过尿激酶作用于纤维蛋白溶解酶原使之转变为纤维蛋白溶解酶,再通过后者对血肿的溶解作用清除血肿,比较缓慢,这决定了使用该法的局限性。我们主张亚急性硬膜外血肿,血肿量20～40 mm,层厚10～15 mm,中线结构轻度移位,GCS 11～12分,经保守治疗数日后症状未见改善或CT扫描血肿密度偏低者可采用此术式。因此,对凡是血肿量大,有明显意识障碍及神经功能障碍者,应毫不犹豫采取骨瓣或骨窗开颅清除血肿,迅速解除压迫与颅内高压,以利于意识与神经功能恢复。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简单,无需特殊器械条件,只要病例选择适当,行之安全有效。虽然适用范围稍窄,但对一部分轻症硬膜外血肿患者而言,无疑会减轻痛苦,不妨视其为硬膜外血肿手术治疗方法的补充,亦符合神经外科微创的观点。
总之,在硬膜外血肿的治疗过程中,应严密观察病情发展,只要早期诊断准确,手术及时,术式及治疗方法正确,一般预后良好,很少留有明显后遗症。如合并其他颅内出血,较重脑损伤的可能留下后遗症。如术前已至脑疝晚期或有脑干损伤的预后差,甚至死亡。
参 考 文 献
[1] 王忠诚神经外科学武汉:湖南科学技术出版社,1998:332334
[2] 涂通今急症神经外科学北京:人民军医出版社,1995:379380 ......
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