机械通气引起肺部并发症的防治
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机械通气是抢救急性呼吸衰竭患者的重要手段。但其并发症发生率高,尤其是肺部并发症十分常见。现对1998年至2009年我院收治的121例行机械通气中70例发生肺部并发症患者的临床资料进行分析,总结其防治经验,减少肺部并发症的发生。
1 资料与方法
11 一般资料 121例患者均呼吸困难,呼吸减弱或消失,呼吸频率>40次/分或<5次/分,血气分析在吸氧40%时,动脉血氧分压PaO2<60 mm Hg和/或动脉血二氧化碳PaCO2>50 mm Hg,气管切开或插管后,患者呼吸困难依然存在,血气分析提示持续低氧血症和高碳酸血症时,即行呼吸机机械通气,治疗期间共70例患者发生肺部并发症,其中男48例,女22例;年龄25~75岁。原发疾病:大面积脑梗死26例,高血压脑出血9例,脑血管畸形导致脑出血3例,脑外伤8例, 脑部原发性恶性肿瘤5例,肺癌脑多发性转移3例。一氧化碳(CO)中毒6例,有机磷中毒4例,神经根炎5例,交通伤致高位颈髓损伤1例。
12 方法 70例患者中行气管内插管28例,气管切开42例;所有患者在治疗过程中均采用机械通气,气道压力控制在30 mm Hg(4kPa)以下,呼气末正压(PEEP)4~9 cmH2O,并根据患者病情随时进行调整。在机械通气的同时,对原发病进行了积极的救治,如:脑内血肿的清除、止血,脑水肿脱水,控制和预防肺部感染,中毒的抢救,气胸的闭式引流术,维持水电解质平衡及营养支持治疗等。
2 结果
70例行机械通气后发生肺部并发症患者中死亡39例,均死于原发病。在治疗过程中发生各种并发症91例次,其中肺炎59例次,肺不张伴明显通气不足8例次,皮下气肿7例次,纵隔气肿6例次,气胸6例次(不含机械通气前患者,其中1例双侧气胸患者死亡),空气栓塞2例次,液气胸2例次,脓气胸1例次(死亡)。治愈出院31例,均进行了3个月随访,随访期间除3例脑肿瘤患者死亡外,其余患者未再发生呼吸衰竭。
3 讨论
机械通气后发生肺部并发症患者中肺部感染是最常见的并发症,主要原因是器官直接与外界相通增加感染机会,脑部损伤、中毒等可致患者意识障碍、排痰功能降低或丧失,胃肠反流和误吸可引起阻塞性肺炎甚至肺不张。加强人工气道的管理,对直接或间接进入患者体内物品进行彻底消毒,对室内进行消毒、医护人员的无菌操作均十分必要。用纤维支气管镜彻底吸痰,根据细菌培养结果选择合适的抗生素,用静脉输入和插管滴入双重治疗均为行之有效的治疗方法。
气压伤是机械通气后发生肺部并发症患者另一常见的并发症,由于长期严重的肺部感染导致肺部顺应性改变和肺泡壁损害,使其对气道或容积改变耐受性降低;其次气道压或肺泡容积过高也是重要原因,PEEP过高也会导致肺内气压伤的发生[1]。保持平台压小于35 cmH2O,有自主呼吸时小于30 cmH2O,可减少气压伤,已发生气压伤者患侧需安置上腔静脉引流管 [2],根据血气分析、血氧饱和度和气道压力等数据随时调整通气参数。如有明确的外伤史出现皮下、纵隔气肿应进行CT、胸部X线片等全面检查,使胸部损伤不遗漏,如影像学检查确诊,即使是微小的损伤,在制定呼吸机参数时也应引起高度重视。我们曾有发现肺部有创伤性湿肺未引起高度重视,按常规通气处理发生双侧气胸导致而死亡的教训 ......
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