糖尿病慢性并发症的相关危险因素分析(1)
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【摘要】 糖尿病是一种胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷引起的,以慢性血糖升高为特点的代谢疾病群。随着胰岛素的广泛应用,糖尿病急性并发症在临床上逐渐减少,而慢性并发症的发病率却在逐年升高。研究表明,糖尿病的慢性并发症与糖尿病的病程长短、发病年龄、血糖波动、高血压、脂代谢异常和胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能衰竭等相关危险因素有关。因此,了解2型糖尿病患者慢性并发症发生的主要危险因素,有助于更好的控制其发生发展,降低医疗费用,延长寿命,降低病死率,提高患者生命质量。
【关键词】
糖尿病;并发症;危险因素;分析
糖尿病是一种胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷引起的,以慢性血糖升高为特点的代谢疾病群。最新数据显示[1],全球糖尿病患者已达到285亿人,每年有400万人死于糖尿病,而我国已有4 500万人糖尿病患者,占全球糖尿病患者的1/6。国内对糖尿病知晓率、治疗率和达标率的“三低”导致了我国糖尿病并发症发病率比国外高。随着胰岛素的广泛应用,糖尿病急性并发症在临床上逐渐减少,而慢性并发症的发病率却在逐年升高。糖尿病慢性并发症包括微血管病变、大血管病变以及神经病变,其中糖尿病微血管病变是糖尿病最早出现、最常见的并发症,也是各种慢性并发症的病理基础,以糖尿病肾病及糖尿病眼底病变最为常见。糖尿病患者心血管病发生的危险性较一般人群增加2～4倍[2], 脑血管疾病引起大约10%的死亡,其死亡率是非糖尿病患者的2倍。因此,了解糖尿病患者慢性并发症发生的主要危险因素,探索有效的防治途径,有助于我们更好地控制糖尿病并发症的发生发展,有效治疗或延缓病情进展。
1 糖尿病的病程长短
研究表明[3],微蛋白尿是糖尿病肾病的先兆,微量白蛋白尿的出现率在病程10年和20年后可达到10%～30%和40%,且20年后有5%～10%的患者恶化成终末期肾病。视网膜病变在病程为10年和15年后有40%～50%和70%～80%的患者并发该病。神经病变患病率在糖尿病病程为5年、10年、20年后分别可达到30%～40%、60%～70%和90%。一般认为糖尿病慢性并发症与其病程成正比例的关系,即病程越长,其慢性并发症的发生率越高。但病程可控性小,以并发症为其就诊原因的患者不在少数,所以只能通过尽早采取预防措施,延缓发病时间来解决。
2 糖尿病发病的年龄因素
年龄因素在糖尿病的慢性并发症中逐渐引起重视。据Zafra Mezcua JA[4]报道年龄在糖尿病大血管并发症的发生发展中发挥重要作用。近年来越来越多的研究者证实,随着年龄的增长,糖尿病患者的并发症发生率越来越高,程度亦越来越严重。但是年龄因素的可控性较小,我们需通过对糖尿病高危人群进行早期干预,来阻止其发病或使发病年龄推迟。
3 血糖波动
临床上引起糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个:未经合理控制的餐后高血糖和治疗不当导致的低血糖。欧洲糖尿病诊断标准协作分析(DECODE)研究揭示了餐后血糖较空腹血糖可更有效的预测死亡危险,餐后高血糖增加心血管疾病死亡的风险[5]。低血糖是临床上血糖控制难以达标的重要障碍。Cryer[6]等提出,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。美国糖尿病控制与并发症研究(DCCT)证实[7],严格控制血糖使糖尿病患者神经病变较常规治疗组降低60%,微量白蛋白尿发生率下降39%,大量白蛋白尿下降54%。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实[8] ,2型糖尿病强化血糖控制可以使发生任何与糖尿病相关并发症的危险性降低12%,微血管并发症的危险性降低25%,任何与糖尿病相关的终点事件减少24%。上述2个著名的研究均证实无论是1型糖尿病或2型糖尿病血糖的平稳控制对于防治慢性并发症是非常必要的。
4 高血压
近年来高血压被认为是糖尿病并发症的独立危险因素。FACET试验结果表明[9],严格控制血压对大血管病变及微血管病变均有益处,可降低与糖尿病有关的总终点事件24%,与糖尿病有关的病死率降低32%,卒中发生降低44%;UKPDS研究发现[10],收缩压降低水平不存在阈值,收缩压<120 mm Hg时风险最低。因此,积极的防治高血压是极为重要的。
5 脂代谢异常和胰岛素抵抗
糖尿病患者常存在致动脉粥样硬化性脂质紊乱,其特征为:高密度脂蛋白降低,三酰甘油及低密度脂蛋白升高。国外辛伐他汀生存研究报道了应用降脂药物可不同程度的降低大血管事件的发生率[11],胆固醇和冠心病复发事件研究等大型临床研究也得出了同样的结论。由此可见,纠正脂代谢紊乱在糖尿病慢性并发症的防治中亦是极为重要的。胰岛素抵抗可导致脂蛋白代谢异常,加速动脉粥样硬化的发生发展,亦是糖尿病大血管并发症的独立危险因子。
6 胰岛β细胞功能衰竭
Tung TH[12]等根据C肽水平随机对照实验显示,低C肽水平组其糖尿病微血管并发症的发生率明显高于高C肽水平组,另有学者通过对2型糖尿病患者的研究,亦证实了β细胞功能衰竭与糖尿病视网膜病变的关系。因此,我们应尽可能保护胰岛β细胞,以缩短2型糖尿病的自然病程,减少糖尿病慢性并发症的发生。
7 其他
日本有学者对糖尿病肾病患者,细胞吞噬和细胞动力(ELMO)1基因进行分析,结果发现ELMO1基因内含子18第9170位点多态性与糖尿病肾病相关。Arar NH [13]等发现糖尿病视网膜病变有明显的遗传易感性。这说明某些糖尿病慢性并发症可能与遗传有关。但也有研究者提出异议,Molyneaux L等学者研究了大量2型糖尿病患者,在校正了糖尿病病程后,发现家族史与糖尿病慢性并发症之间无明显相关性。所以,遗传是否在其中充当重要角色仍有待进一步研究与探讨。大多数的2型糖尿病患者是肥胖的,肥胖患者肥大的脂肪细胞可脂解产生大量游离脂肪酸、多种脂肪细胞因子和蛋白质因子,其中抵抗素是一种脂肪细胞来源的多肽类激素,与胰岛素抵抗程度呈明显正相关,可用于估测胰岛素抵抗的程度有研究显示,抵抗素与糖尿病周围神经病变等糖尿病微血管并发症的发生发展有关[14]。此外,患者高血粘度及高同型半胱氨酸血症均被证实是糖尿病慢性并发症的独立危险因素。另尿白蛋白的变化作为糖尿病肾病的主要预测因子,与糖尿病心脑血管并发症亦密切相关[15] 。
综上所述,为了有效延缓糖尿病慢性并发症的进展,应提早进行的是生活方式干预。生活方式干预主要应集中控制血糖、血脂、体重、血压和其他主要大血管病变危险因素。改善患者不健康的生活方式、减少总热量及脂肪摄入、增加适当的体格锻炼、超重及肥胖者降低体质量,以及禁烟等,是降低糖尿病及其并发症的基础 ......
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