癌症患者伴发糖尿病化疗影响及风险评估
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【关键词】
癌症;糖尿病;血糖;尿糖;化疗;评估
糖尿病作为一种常见的代谢性疾病,随着人民生活水平的提高,其发病率逐年升高。由于生活节奏加快、生活压力增加,癌症患者也越来越多。而化疗作为治疗肿瘤的一种主要手段,在合并糖尿病的肿瘤患者的治疗问题上,其安全及风险问题一直是我们长期关注的。我们观察了合并糖尿病的癌症患者中,接受化疗治疗后血糖、尿糖的变化以及是否出现尿酮体、酮症酸中毒等不良反应,探讨合并有糖尿病的癌症患者使用化疗的安全性并对其进行评估。
1 资料与方法
我们共收集2008年1月年至2010年6月接受化疗的合并糖尿病的癌症患者13例,年龄40~70岁,其中淋巴瘤1例,肺癌4例,乳腺癌5例,结肠癌3例。化疗期间均适当控制饮食,3例以胰岛素控制血糖,7例以饮食控制为主,3例接受口服药物降糖治疗。化疗前检测空腹血糖控制在80 mmol/L以下,餐后2 h血糖13 mmol/L以下,尿糖正常,无尿酮体,开始化疗。化疗开始后每天检测空腹血糖,如血糖出现明显波动,给予原应用降糖药物用量的适当增减。使血糖保持在39~140 mmol/L之间。同时观察患者的“三多一少”症状的变化,及恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠反应情况,多次检测血糖、尿糖、尿酮体等。
2 结果
患者化疗期间血糖均出现不同程度的变化,其中1例出现血糖升高,达162 mmol/L,予胰岛素加2U1次后,检测血糖在要求范围内。2例因出现腹泻,进食少,血糖下降至30 mmol/L,患者低血糖症状明显,给予对症处置后,血糖达正常范围,患者低血糖症状缓解。其他患者血糖无明显波动。
3 讨论
恶性肿瘤也是世界范围内的常见病和多发病,据世界卫生组织(WHO)统计,每年约有新发恶性肿瘤患者1200万,因各种肿瘤死亡的人数超过100万,平均每8 s种就有一人被癌魔夺去生命。糖尿病是常见的代谢性疾病,其发生率逐年增加[1],而恶性肿瘤可能与糖尿病有某种内在联系[2]。因此,我们在临床上遇见伴发糖尿病的恶性肿瘤患者的机会越来越多。
化疗是抗肿瘤综合治疗的一种主要且有效手段,然而,化疗可引起血糖代谢异常[3],甚至出现酮症酸中毒。化疗药物引起血糖代谢异常可能的机制:(1)某些化疗药物对胰岛β细胞有直接毒性[4],抑制胰岛素的合成机分泌,出现血糖代谢异常。(2)大部分药物经肝肾代谢,而肝脏是糖代谢的重要器官,人体在肝脏进行肝糖原的合成、储存、分解、糖异生。胰岛素主要在肝脏灭活,肾与肌肉组织也能使胰岛素灭活。一般肝细胞损害超过80%时,几乎均伴有糖代谢异常,其中70%表现为低血糖,也可表现为低血糖、高血糖交替。如果化疗药物导致肝、肾功能损害,就会影响糖代谢。(3)化疗药物多可引起一定程度的胃肠反应,造成机体糖摄入或吸收障碍,引起血糖波动。而相应的降糖药物的调整及葡萄糖的补充可大大减少血糖波动造成得损害。(4)某些化疗药物特殊的应用要求对血糖的影响。如:①紫杉类药物引起的血糖代谢异常,其中一个主要原因可能与使用地塞米松预防过敏有关。地塞米松通过促进糖原异生、减慢葡萄糖分解、减少机体组织对葡萄糖的利用等途径,升高血糖;通过提高肝脏蛋白分解酶的活性,促进蛋白质分解,使肝细胞中的氨基酸转化为糖原和葡萄糖;地塞米松通过促进脂肪分解、抑制其合成,并抑制外周组织对糖的利用,促进脂肪酸的氧化分解,可能诱发酮症。虽然地塞米松有上述与原因造成血糖异常,但在密切监控下,即使是对于合并糖尿病的患者,使用地塞米松预防过敏的紫杉类药物化疗,也是安全的;②草酸铂、卡铂等需要葡萄糖注射液作为溶媒的药物,直接应用葡萄糖对血糖的影响可能较大,患者及家属可能也是最担心并因此拒绝此类药物化疗治疗的原因。但250 ml的5%的葡萄糖的含糖量仅为125 g,可以通过调整用药时间及用药当日的降糖药用量、碳水化合物进食量的调整来保证血糖的稳定。现在,某些可以替代5%的葡萄糖注射液的新溶媒(如:果糖注射液)的问世给糖尿病患者的化疗带来方便。(5)患者自身血糖调节机制、脏器功能、对化疗药物的敏感性等因素。但目前对化疗引起血糖代谢异常的机制尚不十分清楚,可能是由于多种因素共同作用引起,有待更深一步的研究。
我们认为在临床工作中会遇到更多的伴发糖尿病的肿瘤患者,在这类患者肿瘤治疗期间,不宜过分强调化疗对血糖的影响,而错过最佳的治疗时间及最适宜的药物。首先,化疗后患者可能出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等不良反应,血糖容易波动,通过止吐、补液及降糖药物用量的调整可得到控制。其次,肿瘤患者不宜过分强调饮食控制,过分的饮食控制会导致患者热量供应不足,不利于顺利的完成化疗治疗。再次,肿瘤患者在治疗期间,血糖控制的可允许范围应适当扩大,有效的血糖控制主要目的是延缓并发症的发生,而肿瘤患者的生存期有限,伴随肿瘤的进展及对身体的消耗,肿瘤的各种合并症均早于高血糖毒性所造成的合并症。基于各种疾病的治疗均应以改善生活质量为第一任务。肿瘤患者的血糖控制应有限度,以维持在67~111 mmol/L为宜。最后,无论化疗前患糖尿病的,还是化疗后出现糖尿病的,化疗可视为一种应激反应,因此,对于血糖较高、进食不规律的,建议开始就使用速效胰岛素控制血糖治疗,经济条件允许的应用胰岛素泵控制血糖治疗。
综上所述,我们认为在化疗期间必须密切监测血糖、尿糖、尿酮体的变化,通过合理的使用降糖办法,包括饮食调整、胰岛素使用、降糖药量的调整,使癌症患者能够安全的进行化疗。尤其在化疗前通过全面检查,对患者糖尿病病情进行全面评估,在化疗剂量上进行适当调整,绝大部分伴发糖尿病的癌症患者会从中受益 ......
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