体表巨大血管瘤的综合治疗(2)
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5.2 血管瘤的栓塞 单纯直接手术切除面临术中出血量大,视野暴露不佳,手术风险大,难于达到理想的治疗效果。我们选用术前动脉栓塞可显著减少血管瘤的血流量和体积,术中发现病变组织质地变硬,并可见部分血管腔内有血栓形成,术中有效地减少了出血,缩小手术范围,降低手术难度和风险,提高手术切除率,提高治疗效果。平阳霉素是一种国产抗生素类抗肿瘤药物,也是一种作用较强的血管硬化剂,有效成分为博莱霉素A5,它是一种通过抑制DNA合成影响细胞代谢功能的细胞周期非特异性药物,破坏CHL的异常血管内皮细胞,致血管塌陷、纤维化而达到治疗的目的。平阳霉素碘油乳剂可增加其破坏血管作用,且碘化油作为一种不透X线的载体便于在影视监视下注射栓塞剂。地塞米松可增加血管内皮细胞对药物的敏感性,减少了栓塞后发热、局部肿胀等并发症的发生,三种药物混合具有协同的作用。明胶海绵栓塞后3日内有出血可能甚至栓子脱落形成身体其他部位栓塞,故应密切观察,1周后明胶海绵会被吸收而失去作用,故栓塞后应在4～5日内行手术切除[4]。对于无明显主干滋养血管,局部结构复杂,不易栓塞的情况无须强求术前栓塞。但由于血管瘤侧枝循环比较丰富,术前栓塞很难做到对血管瘤的完全栓塞,而且需行术前动脉栓塞的血管瘤往往是有多个血供来源的血管瘤,已经栓塞的畸形血管极有可能迅速通过侧枝循环代偿,故栓塞后仍需手术治疗。
5.3 出血防治 对于四肢的血管瘤,可使用气体止血带,面部及躯干血管瘤于血管瘤周围1cm处1-4号线环绕血管瘤进行间断缝扎[5];并局部在瘤体周围及基底注入配制好的局麻药(0.25~0.5%盐酸利多卡因,每10ml局麻药加入肾上腺素1滴),注射时尽可能靠近瘤体(但不能注入瘤体),手术均从病变外围正常组织入路,掀开皮瓣找到与病变临界的平面,此即手术的“安全平面”。沿此平面围绕瘤体从外围向中央进行“地毯式”耐心细致地剥离,如术野出血较多影响操作,可用剥离同时进行电凝止血;也可以先在血管瘤四周先行缝扎阻断四周血流后再开始切除。如出现难以控制的大出血,则应当机立断终止手术,禁忌在术野显露不清的情况下盲目手术。对位置较深、范围较广,难以全部切除的血管瘤,如海绵状、混合性巨大血管瘤,切除范围应据患者的外形特点,不必强求全部切除,可辅以硬化剂注射、缝扎等治疗。
5.4 创面修复
①位于深筋膜浅面面积较大的血管瘤,可行直接切除后皮片移植;②对于深及肌层的血管瘤,切除瘤体后的缺损可考虑局部皮瓣修复。
5.5 手术并发症的预防 切口愈合不良、感染等是血管瘤手术后常见并发症。我们在手术中应注意电刀勿伤及皮肤组织,尽可能多保留正常皮下组织,以免术后皮肤坏死。此外术中确切止血,术后通畅引流(尤其在四肢)也很重要,以避免术后出血或在四肢引发骨筋膜室综合征等严重并发症[6]。
5.6 平阳霉素注射 若肿瘤术后复发,我们仍可进行平阳霉素加地塞米松局部瘤体内注射,每次注射平阳霉素加地塞米松8mg,地塞米松5mg,2%的多利卡因5ml,氯化钠注射液2ml的比例混合注射液进行局部、多点瘤体内注射,1周后重复注射,5~8次为一疗程,靠近黏膜部位浓度要偏低,用量偏少,注射时可按压瘤体边缘30min,以延长药物在瘤体中的作用时间。
总之,选择性血管介入栓塞,术中间断缝扎、肾上腺素盐水浸润、电凝止血等多种方法配合进行手术是治疗体表巨大血管瘤一种效果良好综合治疗方法。术前进行病灶的CT血管重建,明确血管瘤的主干血管,并行平阳霉素、地塞米松碘油混合乳剂及明胶海绵栓塞是体表巨大血管瘤治疗的关键。它克服了单纯手术的盲目性与局限性,可以有效地减少术中出血,降低手术难度和风险,提高血管瘤的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 刘家奇,彭民浩,卢全书,等.巨大型周围海绵状血管瘤18例手术治疗体会.广西医学,1991,13(4):256-257.
[2] Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformation in infants and children, a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg，1982,69(3):412-422. ......
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