食管癌术后吻合口瘘的诊治
【摘要】 目的 讨论食管癌术后发生吻合口瘘的原因诊治及预防，以减少并发症的发生。方法 对于405例食管癌切除术术后食管胃吻合重建，术后观察吻合口瘘的情况。结果 405例食管癌发生吻合口瘘23例，发生率为5.6%。结论 吻合口瘘发生原因很复杂，与手术操作、术式、残胃与食管的血运、吻合口张力、胸腔感染及全身营养支持等因素有关。一旦发生，需采取有效的措施，可减少病死率。 【关键词】 食管癌; 吻合口瘘; 并发症
The diagnose and treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer
PAN Zhongjun,ZHANG Haiwei,ZHANG Zhiyu,et al.Chest Surgery,The Affiliated First People’s Hospital of Nantong University,Jiangsu 212300,China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To discuss the reason,diagnose and prevention of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer,reducing the occurrence of the complication.Methods
405 cases were given esophagogastroplasty after the operation of esophageal cancer.The incidence of anastomotic leakage was observed.Results Anastomotic leakage was happened to 23 examples in 405 examples,the occurrence rate was 5.65%.Conclusion The reason of anastomotic leakage is comprehensive,related to surgical operation,type of operation,blood circulation of esophageal and residual stomach,tension of anastomic stoma,thoracic cavity infections and nutritional support.Once happen,you can reduce the death rate by effective measure.
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【Key words】 Esophageal cancer; Anastomotic leakage；Complication
在食管癌和贲门癌切除术中，食管胃重建后吻合口瘘是最严重的并发症，亦是手术死亡的主要原因之一[1,2]。如何有效地预防和减少吻合口瘘的发生，降低食管癌术后的死亡率是外科医生值得深入探讨的课题[35]。回顾性分析我科2003年9月至2010年6月期间收治的405例食管癌术后吻合口瘘病例，探讨其发生原因及防治方法。
1 一般资料
2003年9月~2010年6月，我科共开展食管癌手术405例，其中左进胸胸内吻合占238例，右胸腹联合切口(Ivor lewis)胸内吻合占120例，颈胸两切口左颈吻合47例。男13例，女10例。年龄在41~77岁。胸内瘘占13例，5例发生在3~7 d，7例在7~12 d，1例在25 d。颈部吻合口瘘有10例，6例发生在3~7 d，4例在7~12 d。
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2 治疗与结果
一般食管癌术后患者出现高热、胸痛、脉搏快、呼吸急促等症状，胸管引流液浑浊、有食物残渣或颈部有食物残渣等需高度怀疑吻合口瘘。通过胸部CT，泛影葡胺造影，或简单口服美兰可以诊断。一旦确诊，治疗需积极及时，对于早期吻合口瘘的患者，全身情况可，可积极手术治疗。对于瘘口较小在1 cm以内的，可予以局部修补。
对于瘘口较大的胸内吻合口瘘，可予以瘘口切除，用空肠或结肠代食管行颈部吻合。而对于中晚期吻合口瘘的一般可保守治疗。胸内瘘的患者，可予以胃肠减压，放置空场营养管支持，胸腔上下管引流冲洗引流。颈部瘘的患者相对简单，予以伤口敞开，重复引流，换药，禁食，胃肠减压，肠内肠外营养支持。
颈部瘘的10例患者在3~6周均愈合。胸内瘘的13例患者，有4例二次手术，其中1例行吻合口修补愈合，另3例颈部吻合，有1例死于全身衰竭。保守9例患者中，有7例经3~6周治疗愈合，1例死于心力衰竭，1例死于肺部感染和全身衰竭。
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3 讨论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，而吻合口瘘又是食管重建手术中最常见的并发症。国内外报道指出吻合口发病率在2.6%~6.4%之间，胸内死亡率在50%左右。现在由于肠内肠外营养的应用和及早诊治及处理。死亡率有所下降。一般死亡的主要原因是胸腔感染致败血症，肺部感染，呼吸衰竭，全身衰竭。术后早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键。
针对405例手术，进行分析和总结，主要有以下体会和心得:①充分的术前准备。对有基础病的如冠心病，心律失常，糖尿病，高血压等需结合内科医生建议，进行充分的准备及纠正营养不良;
②术中助手对胃底的牵拉要轻柔，避免对胃壁的挫伤出血;
③吻合口上方的游离食管不应太长，在4 cm以内，以免影响吻合口血供;
④术中胃的游离要足够，减少吻合口张力。对胃壁较厚，矮胖的患者，在胸顶部的吻合，可作管状胃，一般吻合口都无张力;
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⑤采用吻合器弓上胸顶的吻合，再全层细线缝合6~8针，减少吻合口张力及出血;⑥吻合器头部放入，一般采用作荷包纵肌层打开后，放置后再断食管，以保证食管黏膜的完整;⑦对胃的处理，一般采用两把嵌闭器作管状胃，减少胃潴留对吻合口的牵拉。同时术后管状胃位于纵隔，不影响呼吸循环。如不做管状胃，术后胃潴留，有时复查胸片时会误认为是气胸而放置胸管，从而导致胃壁挫伤，出现胸内瘘，而误认为为吻合口瘘;
⑧手术路径大多采用左进胸和Ivor Lewis手术，对位置偏上的多采用Ivor Lewis，可以更好的清除喉返淋巴结。左进胸手术对下段食管癌较适应，无需转换体位。同时对肿块有可能侵犯主动脉的手术，采用左进胸处理起来更方便。传统的三野清扫一般耗时较长，创伤较大。我科近六年来，左进胸一般手术时间在130 min左右，右胸腹联合在150 min左右;
⑨对肠外营养，对Ivor Lewis的大多采用肠造瘘，更可靠。对左胸的采用术中放置空肠营养管，也有效，但一般需放置达到空肠，不然术后有可能出现返流，有时反而会导致胃潴留。现在肠外营养较多，如维沃，能全力，康全力，百普素，百普力等。无论哪种肠外营养，只要达到足够的热卡，术后患者的体重可维持在一个相对较好的水平;
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⑩术后及时有效的纠正低氧血症，改善肺不张，控制心律失常，加强术后护理如拍背排痰也相当重要。
综上所述，降低吻合口瘘的发病，重在预防。一旦发生，要以积极的态度对待，尽早发现，采取有效措施，充分引流，使不张肺复张，控制感染，加强肠内肠外营养支持的原则下，降低吻合口瘘的病死率，尽可能挽救患者的生命，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 张效公.食管贲门外科学.中国协和医科大学出版社,2005:412416.
[2] 朱宪明,张可龙.邵解庸,等.食管癌贲门癌术式与术后并发症的相关分析.中国肿瘤临床,2002,29(4):273.
[3] 邵令方,高宗人.食管癌和贲门癌外科治疗进展9107资料分析,中华胸心血管外科杂志,1994,10(1):41.
[4] 彭忠民,杨爱民.胃食管吻合口瘘.山东医药,2001,(2):5253.
[5] 孙玉鄂.胸外科手术学.人民军医出版社,2004:459460., http://www.100md.com(潘忠军 张海伟 张志宇 毛须平)
The diagnose and treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer
PAN Zhongjun,ZHANG Haiwei,ZHANG Zhiyu,et al.Chest Surgery,The Affiliated First People’s Hospital of Nantong University,Jiangsu 212300,China
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【Abstract】 Objective To discuss the reason,diagnose and prevention of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer,reducing the occurrence of the complication.Methods
405 cases were given esophagogastroplasty after the operation of esophageal cancer.The incidence of anastomotic leakage was observed.Results Anastomotic leakage was happened to 23 examples in 405 examples,the occurrence rate was 5.65%.Conclusion The reason of anastomotic leakage is comprehensive,related to surgical operation,type of operation,blood circulation of esophageal and residual stomach,tension of anastomic stoma,thoracic cavity infections and nutritional support.Once happen,you can reduce the death rate by effective measure.
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【Key words】 Esophageal cancer; Anastomotic leakage；Complication
在食管癌和贲门癌切除术中，食管胃重建后吻合口瘘是最严重的并发症，亦是手术死亡的主要原因之一[1,2]。如何有效地预防和减少吻合口瘘的发生，降低食管癌术后的死亡率是外科医生值得深入探讨的课题[35]。回顾性分析我科2003年9月至2010年6月期间收治的405例食管癌术后吻合口瘘病例，探讨其发生原因及防治方法。
1 一般资料
2003年9月~2010年6月，我科共开展食管癌手术405例，其中左进胸胸内吻合占238例，右胸腹联合切口(Ivor lewis)胸内吻合占120例，颈胸两切口左颈吻合47例。男13例，女10例。年龄在41~77岁。胸内瘘占13例，5例发生在3~7 d，7例在7~12 d，1例在25 d。颈部吻合口瘘有10例，6例发生在3~7 d，4例在7~12 d。
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2 治疗与结果
一般食管癌术后患者出现高热、胸痛、脉搏快、呼吸急促等症状，胸管引流液浑浊、有食物残渣或颈部有食物残渣等需高度怀疑吻合口瘘。通过胸部CT，泛影葡胺造影，或简单口服美兰可以诊断。一旦确诊，治疗需积极及时，对于早期吻合口瘘的患者，全身情况可，可积极手术治疗。对于瘘口较小在1 cm以内的，可予以局部修补。
对于瘘口较大的胸内吻合口瘘，可予以瘘口切除，用空肠或结肠代食管行颈部吻合。而对于中晚期吻合口瘘的一般可保守治疗。胸内瘘的患者，可予以胃肠减压，放置空场营养管支持，胸腔上下管引流冲洗引流。颈部瘘的患者相对简单，予以伤口敞开，重复引流，换药，禁食，胃肠减压，肠内肠外营养支持。
颈部瘘的10例患者在3~6周均愈合。胸内瘘的13例患者，有4例二次手术，其中1例行吻合口修补愈合，另3例颈部吻合，有1例死于全身衰竭。保守9例患者中，有7例经3~6周治疗愈合，1例死于心力衰竭，1例死于肺部感染和全身衰竭。
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3 讨论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，而吻合口瘘又是食管重建手术中最常见的并发症。国内外报道指出吻合口发病率在2.6%~6.4%之间，胸内死亡率在50%左右。现在由于肠内肠外营养的应用和及早诊治及处理。死亡率有所下降。一般死亡的主要原因是胸腔感染致败血症，肺部感染，呼吸衰竭，全身衰竭。术后早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键。
针对405例手术，进行分析和总结，主要有以下体会和心得:①充分的术前准备。对有基础病的如冠心病，心律失常，糖尿病，高血压等需结合内科医生建议，进行充分的准备及纠正营养不良;
②术中助手对胃底的牵拉要轻柔，避免对胃壁的挫伤出血;
③吻合口上方的游离食管不应太长，在4 cm以内，以免影响吻合口血供;
④术中胃的游离要足够，减少吻合口张力。对胃壁较厚，矮胖的患者，在胸顶部的吻合，可作管状胃，一般吻合口都无张力;
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⑤采用吻合器弓上胸顶的吻合，再全层细线缝合6~8针，减少吻合口张力及出血;⑥吻合器头部放入，一般采用作荷包纵肌层打开后，放置后再断食管，以保证食管黏膜的完整;⑦对胃的处理，一般采用两把嵌闭器作管状胃，减少胃潴留对吻合口的牵拉。同时术后管状胃位于纵隔，不影响呼吸循环。如不做管状胃，术后胃潴留，有时复查胸片时会误认为是气胸而放置胸管，从而导致胃壁挫伤，出现胸内瘘，而误认为为吻合口瘘;
⑧手术路径大多采用左进胸和Ivor Lewis手术，对位置偏上的多采用Ivor Lewis，可以更好的清除喉返淋巴结。左进胸手术对下段食管癌较适应，无需转换体位。同时对肿块有可能侵犯主动脉的手术，采用左进胸处理起来更方便。传统的三野清扫一般耗时较长，创伤较大。我科近六年来，左进胸一般手术时间在130 min左右，右胸腹联合在150 min左右;
⑨对肠外营养，对Ivor Lewis的大多采用肠造瘘，更可靠。对左胸的采用术中放置空肠营养管，也有效，但一般需放置达到空肠，不然术后有可能出现返流，有时反而会导致胃潴留。现在肠外营养较多，如维沃，能全力，康全力，百普素，百普力等。无论哪种肠外营养，只要达到足够的热卡，术后患者的体重可维持在一个相对较好的水平;
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⑩术后及时有效的纠正低氧血症，改善肺不张，控制心律失常，加强术后护理如拍背排痰也相当重要。
综上所述，降低吻合口瘘的发病，重在预防。一旦发生，要以积极的态度对待，尽早发现，采取有效措施，充分引流，使不张肺复张，控制感染，加强肠内肠外营养支持的原则下，降低吻合口瘘的病死率，尽可能挽救患者的生命，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 张效公.食管贲门外科学.中国协和医科大学出版社,2005:412416.
[2] 朱宪明,张可龙.邵解庸,等.食管癌贲门癌术式与术后并发症的相关分析.中国肿瘤临床,2002,29(4):273.
[3] 邵令方,高宗人.食管癌和贲门癌外科治疗进展9107资料分析,中华胸心血管外科杂志,1994,10(1):41.
[4] 彭忠民,杨爱民.胃食管吻合口瘘.山东医药,2001,(2):5253.
[5] 孙玉鄂.胸外科手术学.人民军医出版社,2004:459460., http://www.100md.com(潘忠军 张海伟 张志宇 毛须平)