骨科手术后下肢深静脉血栓的防治
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【摘要】 目的 探讨骨科手术后下肢深静脉血栓的防治措施。方法 回顾分析32例患者的临床资料。结果 本组32例患者经上述治疗后，经临床检查各项指标和生命体征均恢复正常，疼痛、肿胀基本消失，皮肤颜色正常，均未发生下肢坏死、脑栓塞、溃烂及肺等并发症；2个月后均下地行走。结论 采取有效的预防措施、悉心护理、早期进行功能锻炼并适时用药是预防DVT及防止并发症的关键。
【关键词】 骨科；下肢深静脉血栓；治疗；预防
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科下肢骨折术后常见并发症，是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍[1]。手术是引起下肢深静脉血栓形成的高危因素,下肢深静脉血栓的形成与手术大小和患者的年龄密切相关[2]。一旦发生深静脉血栓可引起组织器官功能障碍甚至肺栓塞，从而危及生命。现将我科2004年1月至2010年9月术后并发DVT 的32例患者的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1月至2010年9月收治骨科术后并发DVT患者32例，其中男21例，女11例；年龄32~78岁；左下肢22例，右下肢10例；其中股骨干骨折术12例，股骨颈骨折术10例，胫腓骨骨折术7例，膝关节置换术2例，关节置换术后1例；术前合并糖尿病者5例，心脑血管疾病12例，既往有脑血栓病史5年以上2例；术后出现DVT时间为2~14 d。患者主要表现为皮肤发亮，患肢持续肿胀并逐渐加重，伴行走困难。均行下肢彩色多普勒超声检查及下肢静脉造影以明确血栓类型及栓塞部位。
1.2 治疗方法 全部患者给予卧床休息、抬高患肢，病程不超过72 h者给予溶栓治疗，尿激酶8万U溶于5%葡萄糖250 ml静脉滴注，2次/d，连用7~10 d；抗凝治疗采用低分子肝素钙0.4 ml(4000 IU)，脐周皮下注射，2次/d，持续5~10 d。华法林第1天10~15 mg，第2天5 mg，第3天维持量2.5 mg，严密观察有无用药过量所致自发性出血并定期监测凝血酶时间；抗血小板聚集治疗采用低分子右旋糖酐500 ml加入复方丹参20 ml静脉滴注，1次/d，病情稳定后持续用药7~10 d。
2 结果
本组32例患者经上述治疗后，经临床检查各项指标和生命体征均恢复正常，疼痛、肿胀基本消失，皮肤颜色正常，均未发生下肢坏死、脑栓塞、溃烂及肺等并发症；2个月后均下地行走。
3 讨论
3.1 诊断 下肢DVT是较常见的周围血管疾病，下肢DVT可并发致命性肺栓塞,后遗症可使肢体病残,严重影响患者的劳动力和生活质量；一旦发生下肢DVT,就要根据患者的具体病情实施积极、有效的治疗,避免严重后遗症和并发症的出现。对下肢骨折患者应考虑到下肢DVT形成的可能，密切观察肢体的变化，早期发现并及时处理；DVT起病多隐匿，高危患者应行彩色超声检查，其敏感性和准确性较高；血浆D-二聚体测定可用于术前DVT高危患者的筛查，阴性结果可排除急性血栓的形成，D-二聚体测定及超声检查均为阳性则可确诊。
3.2 预防 利用机械性原理，促使下肢静脉血流加速，如被动的按摩足底或使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜等；鼓励患者尽早开始经常性的功能锻炼：术后立刻开始足、趾的主动活动，进行双下肢等长肌肉收缩锻炼，定时翻身更换体位，协助被动锻炼；指导抬高患肢，促进静脉回流，减轻患肢水肿；根据医嘱术前12 h或术后12~24 h开始给予常规剂量低分子肝素；术后4~6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。术前或术后当晚应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.0~2.5；上述药物不联合应用，任一种用药时间一般不少于7~10 d；用药后严密观察有无全身性出血倾向和局部切口渗血情况，如鼻腔、齿龈有无异常出血，有无黑便、血尿；患者有无胸痛、血压下降、呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸等。
3.3 治疗 DVT若不及时治疗易导致血栓形成加重，严重者可引起肢体坏死；若并发大面积肺栓塞可危及生命。目前以综合性治疗为主：溶栓可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，可降低血栓后综合征的发生率。病程不超过72 h者可溶栓治疗，常用药物为尿激酶[3]。尿激酶能直接激活纤溶酶原使其生成纤维蛋白酶，发挥溶解血栓作用[4]；抗凝使用低分子肝素钙，低分子肝素具有很强的抗凝血因子Xa的功能，主要防止血栓形成；可口服华法林，但有出血的并发症，应于严密保护下使用；祛聚疗法可防止血小板凝聚，可作为辅助疗法，本组32例DVT患者经综合治疗后各项指标及生命体征均恢复正常，无并发症发生。
综上所述，骨折患者由于术后制动、麻醉术后卧床牵引制动等使周围静脉舒张，易形成下肢深静脉血栓，严重者导致肺动脉栓塞。故采取有效的预防措施、悉心护理、早期进行功能锻炼并适时用药是预防DVT及防止并发症的关键 ......
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