心包内全肺切除术治疗肺癌的术后治疗
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【摘要】 作者报告12例行心包内全肺切除术的肺癌患者的术后治疗。通过在术后加强心电监护及生命体征监测、改善呼吸道护理及胸腔负压调节管的护理、防治呼吸功能不全、控制输液及预防肺水肿、采取合理体位及适当活动与锻炼，除1例因急性呼吸衰竭和心跳骤停死亡外，大多数患者术后恢复良好。
【关键词】 心包内全肺切除术；肺癌 治疗
Postoperative treatmentof the patientundergoingintrapericardialpneumonectomy for lung cance
YANG Rui，JI Cheng-shan,ZAHNG Yi-dong,et al.
Department of Thoracic Surgery,Longnan Hospital,of Daqing ,Daqing 163453,China
【Abstract】 Postoperative treatment was conducted upon 12patients undergoingintrapericardialpneumonectomy for lung cancer.Through enhancing monitor of electrocardiogram and vital signs,preventing and treating respiratory insufficiency,controlling liquid infusion and pulmonary edema,taking proper body position and movement,most patients discovered well except 1 died from cardiac arrest and ARDS.
【Key words】 Intrapericardialpneumonectomy;Lung cancer;Postoperative treatment
我院胸外科自2006年至2010年对12例肺癌患者行心包内全肺切除加纵隔淋巴结清扫。心包内全肺切除术是指肺门处因恶性肿瘤浸润或广泛炎性粘连等因素，无法在心包外处理血管，须经心包内完成的全肺切除术[1]。这一术式开展，可大幅增加肺癌的手术切除率。同时，随着这一术式的不断成熟及手术例数的不断增加，我们对于这类手术术后的护理水平也逐渐得到了提高，现将护理体会做如下分析总结：
1 一般资料
本组患者12例，年龄45~67岁，男9例，女3例；病理类型：鳞癌7例，腺癌3例，小细胞未分化癌2例手术方式：心包内左全肺切除4例，右全肺8例；术中无死亡。术后并发症：心律失常6例(房早3例、房颤2例、室性早搏1例)，术后死亡1例(心跳骤停1例)。
2 术后治疗
2.1 持续心电监护，严密监测生命体征。
2.1.1 心律失常 心律失常是心包内全肺切除术后最常见的并发症，本组有6例发生，约占50%，心包内右全肺切除发生率较高，多在术后1~3 d出现。分析其原因主要有：①全肺切除术后呼吸功能低下或低血压状态，可形成低氧血症；②手术创伤、水电解质失衡、酸碱失衡；③肺动脉压力增加心脏负荷加重。患者本身伴有心脏疾病或糖尿病更易发生心律失常。最常见的心律失常是房性早搏和房颤。患者往往突觉心慌、胸闷，惶恐不安。听诊可闻及心律不齐或间歇。一旦发生心律失常，首先药物治疗，实践证明用西地兰0.4~1.2 mg和肌肉注射吗啡5~10 mg，效果较好，对室性早搏可用静脉注射利多卡因来纠正。同时要充分吸氧、有效排痰、控制液体输入量和输入速度、维护电解质平衡、改善循环功能，消除发生心律失常的原因。
2.1.2 术后低血压
多因术中失血过多、血容量不足、水电解质及酸碱平衡紊乱引起，心包内全肺切除者术中对心脏引起的刺激、使呼吸功能不全也可引起。监护中发现低血压，分析其原因：如为血容量不足，应补足血容量，控制静脉输液速度，防止发生肺水肿及心力衰竭；如胸腔引流过多，应按胸腔内出血处理；如为心功能不全或心力衰竭，则给予强心利尿。
2.1.3 心包填塞
多为心包内肺切除后，心包切口缝合过紧或心包内有出血，而致心包填塞。表现为呼吸急促、脉速、心界扩大、心音遥远、奇脉、收缩压下降、脉压差缩小。此时应及时做胸片检查，进行心包穿刺，并立即手术，切开心包引流，解除心脏压迫。
2.1.4 心包切开术后综合征
本组有5例患者于术后2~4周出现为突然发热，体温在38℃左右，胸痛，个别伴有心包炎表现(摩擦音、心包积液、心电图改变)，白细胞升高，偶见非典型淋巴细胞，但查不到感染源。部分患者口服消炎痛症状消失，部分不治自愈。此表现类似于心包切开综合征，至今原因不清。
2.2 加强呼吸道护理，防治呼吸功能不全 全肺切除后因肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健肺血流量增多，压力增大，血管壁渗透性增强，使代偿期肺泡内分泌物增多；术中机械通气对呼吸道的刺激使黏膜腺体分泌增加，因此清除呼吸道分泌物维持气道通畅是术后的关键[2]。患者已清醒，立即鼓励咳嗽和呼吸，协助变动体位、叩击胸背部，用手掌固定切口减轻疼痛，利于痰液松动咳出，或用手指适度按压颈前气管也能有效地引起咳嗽反射。对痰液黏稠不易咳出者，于术后4 h常规超声雾化吸入，1次/4 h，20 min/次，对于咳痰无力，呼吸道分泌物较多或咳痰困难时，用鼻导管吸痰效果最好。但全肺切除术的患者，其支气管残端缝合处就在隆突下方，行深部吸痰时极易刺破，操作时进入气管长度以不超过气管的一半为宜，以免造成吻合口穿孔。在吸痰前后应给予数分钟的高流量吸氧。对个别患者也可采用纤维支气管镜下直视吸痰，效果很满意。行气管切开吸痰虽方便，但反复吸痰易引起感染，应尽量避免[3]。在保证呼吸道通常的情况下，可用人工呼吸机辅助呼吸(PEEP 5~15 mm Hg)，行呼气末正压通气治疗。此外，肺部经常听诊，保持呼吸音清晰十分必要。
2.3 控制输液，预防肺水肿，鼓励饮食 全肺切除后，肺泡-毛细血管床比一般肺叶切除更为明显的减少，因此心包内全肺切除后应严格控制输液量和输液速度。补液过量、或单位时间内补液过快可引起血容量增多，心脏前负荷过重，肺毛细血管楔压(PAWP)升高，导致肺水肿[4]。作者体会心包内全肺切除术后24 h内输入液体量不可超过1500~2000 ml，速度不超过20~30滴/min为宜，输血量要低于失血量，宁少勿多，宁可保持适当脱水，不可输液过快。要准确记录液体出入量，及时调整。
2.4 胸腔负压调节管的管理 全肺切除术后大多置一胸腔引流管，其目的为控制全肺切除侧胸腔内压力，明确纵隔是否处在正中位，保证患侧胸腔内有一定量的渗液，以减轻或纠正明显的纵隔移位，因此一般呈钳闭状态[5]。一般在手术侧空腔内(腋中线第七肋间)置放一根胸腔负压调节管，平时钳闭，根据病情(如呼吸困难、胸闷、低血压等)可酌情放出适量的液体或气体 ......
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