腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石临床探讨
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床治疗效果。方法 回顾分析41例患者的临床资料。结果 本组患者手术全部获得成功，手术时间65~180 min；术中出血量30~120 ml；术后肠功能恢复时间24~72 h；术后住院天数7~14 d；术后发生皮下气肿7例，未给予处理自行吸收；术后发生胆瘘4例，经引流后自愈。随访3~42个月未发现胆总管狭窄等远期并发症，复查B超或CT未见胆总管结石残留或复发。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石可达到开腹手术同样的效果，且具有创伤小，康复快、痛苦轻、住院时间短、术后并发症少的优点，具有良好的发展前景。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
胆管结石是外科常见病，目前仍以手术治疗为主。传统手术方法为开腹胆总管切开取石，T管引流术风险高，住院时间长。随着腹腔镜技术的日趋成熟，设备器械的不断完善，腹腔镜技术已广泛应用于胆道疾病治疗中。我科自2007年6月至2010年7月采用腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开胆道镜取石术治疗胆总管结石患者41例,疗效满意,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为本院2007年6月至2010年7月我科采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石患者41例。其中男30例，女11例，年龄42~80岁，病程15 d~3年。并发急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术2例，择期手术39例。术前所有患者进行B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查提示胆总管结石33例，未发现明显结石的8例仅提示胆总管扩张。伴有胆囊结石24例，伴急性胆囊炎5例，伴急性胆管炎9例，伴急性胰腺炎1例，伴有肝内胆管结石1例。全组病例均无腹部手术史，肝功能A级。
1.2 方法 气管内插管全身麻醉，采用常规LC四孔法行腹腔镜胆囊切除术，置镜后全面探查腹腔，解剖胆囊三角确认胆囊管及胆囊动脉与胆总管关系，游离胆总管，紧靠胆囊上钛夹常规切除胆囊。头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，用尖刀小心切开胆总管前壁，妥善止血，纵行切开前壁约10 mm，在切口处如发现结石用取石钳取出放入标本袋，下段结石可用分离钳轻轻挤推，自切口取出。奥林巴斯CHF-P20胆道镜自剑突下戳孔置入胆总管，探查肝内、外胆管，重点探查胆总管下段、壶腹部，对残留结石采取盐水冲洗和取石网篮取出。病史较长，反复发作导致狭窄或嵌顿的胆管结石，或结石位于Ⅳ级胆管以上，不必强行取石。根据胆总管直径、胆管壁炎症程度及乳头开口通畅情况，选择胆总管T管引流，用4-0无损伤缝线行胆总管I期缝合。T形管自右肋缘下锁骨中线Trocar中引出。于右肝下间隙及温氏孔附近放置引流。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流。
2 结果
本组患者手术全部获得成功，手术时间65~180 min；术中出血量30~120 ml；术后肠功能恢复时间24~72 h；术后住院天数7~14 d；术后发生皮下气肿7例，未给予处理自行吸收；术后发生胆瘘4例，经引流后自愈。随访3~42个月未发现胆总管狭窄等远期并发症，复查B超或CT未见胆总管结石残留或复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆总管切开探查指征 原发性及继发性的胆总管结石，诊断明确。单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石，胆总管略扩张者，近期内应无严重的急性胆管炎发作。继发性胆总管结石，以活动度大的较好；B超及MPCP和术中胆道造影不能排除胆总管结石，特别适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹者[1]；胆总管结石合并胆道蛔虫症需要手术治疗者。
3.2 手术优点 传统手术切开胆总管取石，手术创伤大，术中仅凭术者手感或使用普通取石钳和刮匙等器械取石，术者带有很大的盲目性和局限性，容易造成胆管壁损伤出血，严重者甚至胆道穿孔，引起胆瘘等严重并发症，而且残留结石率高[2]。随着腹腔镜技术的开展和成熟，腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，可直接观察到肝内胆管和胆总管下端等隐蔽部位的病变和结石情况，减低了胆道残留结石和再手术率[3]。取石后安放T管引流能够有效的胆道减压可减少胆漏发生。
3.3 手术注意事项 切开的部位应选择在胆囊管与肝总管汇合处的前壁，该处壁较厚，牵引和缝合时不易撕裂，切开时将胆囊管上提，助手向下牵压十二指肠球部，以保持适当张力，采用向上钩挑的方式，以防切开对侧胆管壁；如遇到胆管壁上的出血影响操作时，尽量采用小纱布压迫止血，不轻易使用电凝止血，以避免烧伤胆管[4]；术中取石主要经剑突下戳孔进行，在难取性结石时注意顺势而为，调整剑突下戳孔，尽量上移紧靠肋弓，便于取出胆总管下端结石[5]；右肋缘下切口下移至肋缘下3指，便于肝内胆管结石的套取；遇到较大结石或较固定的结石时，可先用胆道刮勺或取石钳咬碎，松动后再用套石篮取石。动作要轻柔，要顺着胆总管的方向进行，避免使用暴力或盲目钳夹，以免造成胆管创伤。
总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石可达到开腹手术同样的效果，且具有创伤小，康复快、痛苦轻、住院时间短、术后并发症少的优点，具有良好的发展前景。
参 考 文 献
[1] 陈小勋，黄顺荣，罗汉传，等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较.中国普通外科杂志，2007，16(7):666-668.
[2] 赵普，莫耀良，唐传军，等 ......
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