锥颅抽吸引流术治疗高血压脑出血120例疗效观察
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【摘要】 目的 探讨锥颅抽吸引流术治疗高血压脑出血的临床疗效和适应证。方法 通过对120例高血压脑出血锥颅抽吸引流术患者的回顾性分析。对不同的血肿量患者的疗效和血肿平均清除率进行分类比较。结果 对大量出血。血肿量>80 ml不宜采用锥颅抽吸引流术。小量和中等量出血采用锥颅抽吸引流术。可提高生存质量。结论 高血压脑出血患者的治疗应以不同的血肿量选择不同的治疗方式。手术时机的选择宜在6~12 h以内进行。
【关键词】 高血压脑出血；锥颅抽吸术；临床疗效和适应证
高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症之一，主要发生于高血压和脑动脉硬化的患者，单纯内科保守治疗疗效不够满意，手术清除血肿因创伤大，后遗症多，致残率和死亡率难以下降。我院于2004年1月至2009年12月对120例高血压脑出血患者进行CT定位，锥颅抽吸引流冲洗，血肿内注入尿激酶引流的治疗方法，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 资料 锥颅抽吸术120例，男84例，女36例，年龄42~74岁，平均64.7岁。意识状态：嗜睡18例，浅昏迷36例，中昏迷54例，深昏迷12例。其中合并脑疝30例。肌力0-1级90例，肌力2-3级24例，肌力4级6例。出血部位及出血量：皮层下出血30例，壳核出血72例，丘脑出血18例，破入脑室24例。出血量按多田氏法计算：<40 ml 24例，<41~60 ml 33例，<61~80 ml 33例，80 ml 以上30例。
1.2 方法 根据头颅CT显示的位置，以血肿中心为靶点选择最佳锥颅颅点[1]。术前常规备皮，消毒皮肤，局麻。用颅锥锥透颅骨，再沿锥孔插入脑穿针达到预先测量的深度抽吸，见有暗红色黏稠样血液后退出脑穿针，沿锥孔插入颅脑外引流器引流管进行负压抽吸，可见陈旧性血液吸出。用注射器抽吸，避免过分用力，首次抽吸1/4~1/3即可。持续引流。患者同时给予控制血压、降颅压、抗脑水肿治疗。
2 讨论
2.1 自CT引入以来，高血压脑出血的外科治疗以及较高的生存率已被所有神经内外科医生所认同。我们认为对大量出血(出血>80 ml)者不宜采用锥颅抽吸术，少量和中等量出血用锥颅抽吸术可提高生存质量，减少致残率。
2.2 对出血量较多的患者行锥颅抽吸术效果较差。本组80 ml以上者30例中，死亡18例、重残6例、植物生存3例。朱毅等[2]对185例采用锥颅抽吸术，认为出血量<60 ml和>60 ml者死亡率分别为9.82%和47.06%。
2.3 出血量在80 ml以上者宜采用开颅血肿清除术，出血量在60~80 ml者应根据临床症状及年龄等因素选择手术方式。
2.4 手术时机的选择。对锥颅抽吸术所选择时机不同其作者有不同的看法。黄雪松等[3]认为手术最佳时机为3~5 d。贾保祥等[4]认为高血压脑出血手术时机分超早期(发病6 h以内)、早期(发病48 h以内)、延期手术(发病48 h以后)。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见也未统一。这与采取的手术方式不同有一定关系。病理发现在6 h后于血肿接触的脑实质会发生随着时间的变化由近及远的出现伴红细胞浸润的坏死层，发生在血肿周围的外侧，小血管出血层，海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为这些继发性变化以清除血肿，可使周围的脑实质继发性损害降到最低程度，这对降低患者的病死率，提高生存质量起重要的作用。我们认为手术最佳时机为6~24 h以内，手术越早，治愈率越高，死亡率越低。
2.5 高血压脑出血的病理改变主要为脑组织的局部出血灶。血肿形成的过程中可产生凝血酶等神经毒性介质，它可对脑细胞有毒性损伤，同时破坏血脑屏障，引起脑水肿，正常脑组织受压、推移、坏死、软化等。高血压脑出血在大脑基底节处最常发生，约占脑出血的70%-80%。出血常侵入内囊、丘脑、可破入侧脑室而使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。基底节的壳核出血较多见，约占44%、丘脑出血约占13%、脑桥出血约占9%、小脑出血约占9%、其他出血约占25%[5]。
2.6 高血压脑出血的手术适应证 手术治疗的目的清除血肿、降低颅内压、防止脑疝的发生发展。一般认为有下列情况可考虑手术治疗：脑叶出血≥30 ml；基底节区出血≥30 ml；丘脑出血≥10 ml；小脑出血≥10 ml；脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；颅内血肿量出血量虽然未达到手术指证的容量，但出现严重的神经功能障碍者。
CT问世后，大大简化了诊断方法，通过CT可以直接了解出血情况，再结合患者的临床表现即可确定应采取的对策。锥颅抽吸术适用于各种部位出血，特别适用于深部和脑室的出血。术后应保持血压的稳定，控制颅内压增高，防止肺部感染、褥疮、消化道出血等并发症。在患者度过稳定期后，即可逐步进行语言、肢体等神经功能康复治疗。
参 考 文 献
[1] 陈牺光.高血压脑出血治疗新技术.沈阳辽宁科技出版社,1994,129 ......
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