腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断及治疗方法
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【摘要】 目的 探讨腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析35例腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断方法与手术结果的关系。结果 诊断性腹腔穿刺率63.3%，腹腔透视的阳性率为40%，B超的阳性率51.4%。结论 早期诊断可提高小肠破裂的治愈率。
【关键词】 小肠破裂；腹部闭合性损伤；诊断；治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者中，男28例，女7例，年龄14~75岁。其中交通伤26例，高处坠落伤1例，撞击伤6例，挤压伤2例。伤后就诊时间为0.5 h~2 d。除昏迷者，均表现为急性腹痛。31例有典型的腹膜炎体征，6例伴有休克，12例伴有其他器官的损伤，肝破裂2例，脾破裂5例，四肢骨折4例，骨盆骨折1例。
1.2 诊断方法 30例行诊断性腹腔穿刺，19例有阳性反应，13例抽出了血性液体，6例抽出了浑浊的肠液。20例行立位腹平片检查，8例可见膈下游离气体，35例行腹部B超检查，18例可发现腹腔有积液。
1.3 治疗方法 患者均行手术治疗，接诊后3 h施行手术25例，6 h~12 h施行手术10例，12 h后施行手术5例。48 h后施行手术2例。术中见小肠破裂1处患者25例，2处10例，2处以上4例，贯穿伤1例，其中行单纯小肠缝合修补术30例，小肠部分切除及断端吻合术6例，小肠破裂修补加小肠部分切除断端吻合术4例。
2 结果
术后35例治愈，术后并发切口感染4例，肠瘘2例。
3 讨论
3.1 受伤原因和部位 腹部闭合伤的主要原因为各种钝性暴力，如撞、击挤、压、跌伤等，仍以实质脏器损伤为主，小肠损伤排第二位。本组资料显示，小肠破裂以男性为主，且交通事故伤是最常见的致病原因，占74.2%。入院时间距发病时间最长3 d，说明了小肠破裂的隐匿性，造成早期诊断的困难。
3.2 诊断 开放性腹部损伤的诊断较为容易，但闭合性腹部创伤的患者的早期诊断较为困难。这是由于正常小肠内游离气体较少，小肠液对腹腔的刺激性较小，部分患者的肠裂口小，而易于因肠壁的收缩、肠黏膜的外翻、肠内容物的堵塞，渗出液少，炎性纤维膜被大网膜覆盖等因素是小肠破口迅速封闭，使早期症状不典型，故不易早期作出诊断[1]。早期诊断的关键在于提高警惕、严密观察。仔细分析损伤情况、暴力性质、作用方式及受伤部位，再结合系统的体格检查，有无腹膜炎体征、移动性浊音、肝浊音界的变化、肠鸣音的变化；X线检查虽不能完全诊断，但其具有诊断价值，本组22例行X线检查，10例发现了膈下游离气体；多部位行反复穿刺获得的阳性结果有诊断价值，有报道可高达95%，本组穿刺30例，阳性23例，占63.3%。
3.3 治疗 肠道损伤一经确诊或有高度可疑时，应即采用手术治疗。否则可因失血性休克、感染性休克危急患者的生命。我们认为，剖腹探查的指征是：伤后腹部剧烈性疼痛、腹膜炎症状加重、肠鸣音减弱或消失；B超发现腹部有积液；X线检查有阳性症状发现；腹腔穿刺可穿出不凝的血液或者是肠液[2]。对于单纯性空肠、回肠破裂，可行单纯的肠修补术。有下列的情况者应行肠切除吻合术：肠袢已有严重挫伤，且失去活力者；缺损过大、撕裂程度超过肠管直径50%，单纯修补术易导致肠腔狭窄；多处破损集中在一段肠管上；肠系膜或肠壁已有出血性梗塞现象者；肠系膜内或肠壁内有较大的血肿，或肠系膜已撕裂导致肠血运不良者[3]。本组单纯修补30例，肠部分切除加吻合术10例，2例出现肠瘘，就诊时间均超过48 h，经过静脉高营养，分别在术后7 d、10 d自行愈合。对于单纯性肠修补和肠切除吻合术是治疗外伤性小肠破裂的安全有效的措施。外伤性小肠破裂由于肠内容物溢入腹腔，腹腔污染较重，为减少术后并发症的发生，早期诊断，及时剖腹探查，术中还应彻底冲洗腹腔和保持术后引流通畅。我们通常用大量的温盐水反复冲洗腹腔，直至澄清为止。如污染不重、范围小，可不用冲洗，仅给予湿纱布擦净。同时，视腹腔污染的严重程度放置一根或多根引流管。
3.4 注意全身状况及复合伤的处理 外伤性小肠破裂由于受伤机制复杂，往往合并其他脏器的损伤，手术时探查仔细，不要遗漏其他脏器损伤，如发现及时处理。处理小肠破裂的同时要注意全身的状况和进行必要的术前准备。有休克表现者，应积极抗休克，早期应用抗生素。进行胃肠减压，空肠的破裂胃肠减压应放置6~8 d ......
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