布托啡诺对子宫切除术牵拉反应的抑制作用
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【摘要】 目的 比较咪哒唑仑、芬太尼和布托啡诺不同配伍对子宫切除术内脏牵拉反应的抑制作用。方法 选择子宫切除术患者60例，随机分为3组，咪哒唑仑组(M组，n=20)、芬太尼组(F组，n＝20)和布托啡诺组(B组，n=20)。术中探查、结扎子宫韧带及切除子宫、关腹各阶段进行疼痛和镇静评分。结果 与M组和B组同一阶段比较，F组VAS评分和Ramesay评分居中，差别有统计学意义(P<0.05)，与M组和F组同一手术阶段比较，B组VAS评分最低、Ramesay评分最高，差别有统计学意义(P<0.05)。结论 本研究条件下，子宫切除术患者椎管内麻醉辅以咪哒唑仑2 mg、芬太尼0.05 mg和布托啡诺1 mg，可以有效的抑制内脏牵拉反应。
【关键词】 布托啡诺;咪哒唑仑;芬太尼;子宫切除术;牵拉反应
临床发现即使椎管内麻醉阻滞完善，子宫切除术中牵拉反应的发生率仍然很高。子宫切除术中牵拉腹膜、子宫及韧带时可引起患者胃区胀痛、恶心、呕吐、膈肌运动、腹肌紧张、烦躁不安等不适感,影响手术操作及患者安全。提高麻醉平面达T4以上虽可能抑制牵拉反应,但由于平面过广有呼吸抑制和血压下降的危险,因此不宜单纯通过提高麻醉平面的方法来抑制牵拉反应,而通常需要辅助应用镇静镇痛药[1]。
布托啡诺为混合型阿片受体激动一拮抗剂,通过对脊髓κ受体的激动作用而产生脊髓镇痛作用,对 μ和δ受体的活性很低。本文比较咪哒唑仑、芬太尼和布托啡诺不同配伍对子宫切除术牵拉反应的抑制作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择子宫切除术患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄45~55岁，体重55~65 kg，随机分为3组，咪哒唑仑组(M组，n＝20)、芬太尼组(F组，n=20)和布托啡诺组(B组，n=20)。患者术前无恶心呕吐、皮肤搔痒及药物过敏史，且精神状态良好，无其他手术疾病史，无麻醉药品滥用史。各组患者的年龄、体重差异无统计学意义。
1.2 方法 所有患者未用术前药，入室后行L2~3硬腰联合穿刺，成功后向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因3 ml，向头端置入硬膜外导管3~4 cm，必要时通过硬膜外腔追加局麻药。所有患者的麻醉平面控制在T8~L5范围内，均在腰麻辅以静脉用药下完成，M组仅在切皮时辅以咪哒唑仑2 mg；F组在切皮时辅以芬太尼0.05 mg；B组在切皮时辅以布托啡诺2 mg。术中患者常规低流量吸氧，不追加其他麻醉药品。
1.3 评价指标
①术中探查、结扎子宫韧带切除子宫、关腹各阶段的牵拉反应疼痛情况,采用视觉模拟评分(VAS),具体评分标准如下: 0 cm为无痛, 10 cm为难以忍受的剧烈疼痛。评价标准: VAS<3 cm 为优, 3~4 cm 为良,>5 cm 为差；②依据临床表现，将患者的镇静评分采用Ramesay评分法: 1分为不安静,烦躁；2分为安静合作； 3分为嗜睡、听从指令； 4分为睡眠状态能被唤醒； 5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡,呼唤不醒。2分为优, 3~4分为良, l分、5~6 分为差；③记录术中BP、HR、SpO2 的变化和麻醉中可能出现恶心、呕吐、胸闷、寒战等不良反应。
1.4 统计学方法
对于定量数据，采用均数±标准差，组内比较用t检验，组间比较用单因素方差分析。使用SPSS 13.0英文版统计软件进行统计分析，P<0.05，认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者手术各阶段的VAS评分比较(表1)
在手术探查、结扎子宫韧带及切除子宫和关腹等同一阶段， B组VAS评分最低，F组VAS评分居中，M组VAS评分最高，与M组和B组同一阶段比较，F组VAS评分居中，差别有统计学意义，与M组和F组同一手术阶段比较，B组VAS评分最低，差别有统计学意义(P<0.05)。
2.2 三组患者手术各阶段的Ramesay评分比较(表2)
3 讨论
有关牵拉反应的预防措施和药物应用时有报道[2，3],包括提高硬膜外麻醉穿刺点和超长硬膜外置管法等方法。但过度提高麻醉平面(即使T4)也不能完全消除子宫切除术的牵拉反应,相反有时还会造成呼吸抑制和血压下降,故临床上常应用麻醉性镇痛药来减轻手术过程中的牵拉反应[4]。但麻醉性镇痛药较常见的并发症是皮肤瘙痒(20%~93%)和尿潴留,最严重的并发症是延迟性呼吸抑制[5]。
传统的辅助药包括:氟哌啶+哌替啶合剂、氟哌利多+哌替啶合剂、氟哌利多+芬太尼,以及异丙嗪+哌替啶合剂等,虽然有较强的镇静效果,但是不良反应多且遗忘作用差,主要有术后患者清醒不全,作用时间长,以及可能引起严重的心脏并发症等。氟哌利多可以引起心电图QT延长,甚至导致致命性心律失常, 2002年已被美国FDA列入“黑匣子”；哌替啶镇痛作用弱,并且具有明显的心肌抑制作用和心率增频作用,尤其对老年人和心脏功能低下的患者存在严重威胁；异丙嗪作用时间长,容易导致术后清醒不全。因此,以上几种药物在逐渐被淘汰的同时,需要有更好的药物来取代。
近年来,咪唑安定+芬太尼作为局部麻醉的镇静药物组合在临床上使用广泛。许多文献都报道咪唑安定+芬太尼作为椎管麻醉的辅助药,具有起效快、镇静和遗忘作用强、患者恢复快、药物作用可以被拮抗的特点[6]。
咪达唑仑具有抗焦虑、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用。根据剂量不同,可产生自抗焦虑至意识消失的不同程度效应。但咪达唑仑无镇痛作用,且有一定的呼吸抑制作用,其程度与剂量相关，因此单纯应用抑制牵拉反应效果仍不理想。
布托啡诺是吗啡喃的衍生物,为全新阿片受体激动-拮抗剂,其镇痛效力为吗啡的5~8倍,对 μ、δ、κ受体的亲和力比值分别为1∶4 ∶25,主要激动κ受体,属脊髓镇痛,呼吸抑制轻微,在镇痛的同时具有良好的镇静作用,很少产生耐受性;对 μ受体有部分激动作用,临床使用中无欣快感,基本不产生药物依赖;药物对δ受体有优势拮抗作用,临床应用无烦躁不安和焦虑等不适感[7]。由于布托啡诺具有良好的牵拉反应抑制作用和镇静作用,使患者围术期舒适度有所提高,患者术中生命体征基本平稳,对心血管影响轻微；同时恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、依赖性和成隐性等副作用要明显少于咪达唑仑和芬太尼。
综上所述，本研究中子宫切除术患者椎管内麻醉下辅以布托啡诺2 mg，可以有效的抑制内脏牵拉反应，使患者处于安静嗜睡状态，且不良反应较少。
参 考 文 献
[1] 黄雪花,沈伯雄.布托啡诺、咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用.上海交通大学(医学版)，2008，28(7)：895-897.
[2] 刘伟,王雪芹,张敏，等 ......
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