早期机械通气应用于急性重型颅脑损伤患者的临床研究(2)
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2 结果
对照组98例出现呼吸功能衰竭并使用呼吸机，呼吸机使用时间90~908 h；实验组出现呼吸衰竭21例，呼吸机使用时间72~636 h，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6个月后，实验组GCS评分(12.3±3.7)分,较对照组(10.7±3.4)明显提高,比较差异有统计学意义(P<0.05)。预后评分实验组良好56例，中残32例，重残17例，植物生存9例，死亡14例；对照组良好41例，中残28例，重残21例，植物生存10例，死亡22例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果实验组的预后优于对照组。两组机械通气前后呼吸监测指标变化，见表1
3 护理
3.1 机械通气常规监测及护理
3.1.1 常规指标监测 采用多功能生理监护仪行24 h连续动态监测BP、ECG、HR、R、SpO2的变化, 随时观察意识、瞳孔及肢体活动情况, 并做好详细记录。
3.1.2 应用呼吸机前的准备 根据患者年龄选择适合患者的呼吸机，用前认真检查呼吸机性能以及管道的连接是否正确。要进行呼吸机的快速自检(SST)，模拟肺检测正常，调好报警设置和呼吸机参数，保持呼吸机工作状态良好。
3.1.3 呼吸机模式和参数的选择
3.1.3.1 重型颅脑外伤患者行机械通气时多有自主呼吸，针对这种情况，我们多采用A＼C或SIMV模式。按患者情况适当使用呼气末正压或压力支持通气。自主呼吸和机械通气有机结合，可保证患者的有效通气，且不会发生人机对抗。烦燥的患者可使用镇静剂或肌松剂。此外还要防止患者出现烦躁不安、摇头挣扎等, 造成气管黏膜损伤致喉头水肿。低压报警时要检查导管有无松脱、气囊有无漏气。
3.1.3.2 呼吸机参数选择可根据患者的呼吸频率，潮气量来调节。目前多主张采用低呼吸频率高潮气量的原则，尽可能将呼吸频率设置在12~18次/min，潮气量10~15 ml/kg。若患者病情恶化，自主呼吸突然停止，或很微弱，那么要及时调整呼吸机模式，改为IPPV的模式为患者通气，所以我们护理人员要熟练掌握呼吸机的使用方法并且要有高度责任心，严密观察病情的变化，发现问题，及时解决，保证患者的安全。
3.1.4 血气监测 血气分析是机械通气过程中的重要监测指标。一般开始应用呼吸机及变换通气方法30 min后应测血气, 根据血气分析调整呼吸机参数, 使呼吸机保持正常运行。若出现呼吸性酸碱失衡, 应调节吸呼比；如PaCO2增高可延长呼气比,适当的过度通气能通过降低PaCO2来减少脑血流, 从而快速降低颅内压。一般将PaCO2维持在4 KPa左右, 如PaCO2下降可延长吸气比；PaO2 低可增加氧浓度(FiO2)、潮气量等, 希望使用最低的FiO2获得满意的PaO2，如PaO2过高应降低FiO2,一般FiO2不超过50%[2]。
3.2 气道的管理
3.2.1 气道的湿化 气管插管和气管切开后虽然便于吸痰，减少了解剖死腔和气道阻力，增强了有效通气量。但吸入的气体失去了鼻腔的湿化、温化过滤空气的屏障作用，气道蒸发加大，致呼吸道干燥，痰液粘稠，不利于痰液的排出容易形成痰痂阻塞呼吸道。有效的气体的湿化可以避免痰痂形成,所以笔者采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注蒸馏水;湿化器加温温度调节以气道口吸入的气体温度维持在32℃~36℃为佳。脱机患者以0.45 %的盐水用微量注射泵,每小时1~6 ml泵入气管插管内,以痰液稀释能够咳出或吸出为原则。在治疗过程中有5个病例因气道湿化不足而导致气管套管堵塞,予重新更换插管。
3.2.2 气道的通畅 适时吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键[3]。而掌握吸痰的技巧和吸痰的时机是保持气道通畅最有效的措施。护理人员应每1~2 h听诊两肺呼吸音确定有否痰液及在患者体位改变前后，呼吸机超高压力报警，血氧饱和度监测值降低等变化来适时吸痰。吸痰前要听诊两肺呼吸音，确定痰液的位置，选择一次性多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，吸痰管外径应小于气管套管内管直径1/2，有条件者可采用密闭式吸痰管。吸痰前后均应吸纯氧气1~2 min，提高血氧饱和度，以免因吸痰缺氧。吸痰时要严格遵守无菌技术操作原则，避免交叉感染。
3.2.3 气囊护理 气管黏膜小动脉的血压为25 mm Hg,气管黏膜毛细血管的压力为18 mm Hg, 所以气囊的压力>18 mm Hg 时可导致血液回流障碍、黏膜水肿甚至坏死,压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染[4]。笔者采用“最小封闭压力”技术,确定最小封闭容积为气囊充气依据。基本步骤:将听诊器放置于颈部喉及气管部位,给气囊充气,直到气囊周围完全不漏气,听不到气流声;正压通气时,逐渐从气囊抽气,每次抽0.25~0.50 ml气体,直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止,然后再注入0.25~0.50 ml气体,对于自主呼吸或接受持续气道正压通气治疗的患者,逐渐从气囊抽气,每次抽0.25~0.50 ml气体,直到呼气末出现少量漏气为止,再注0.25~0.50 ml气体。如用专用的气囊测压装置对气囊压力的监测更加精确,可减少并发症。有文献报道,气囊常规性的放气是不必要的,适时的调整对维持气囊的压力是非常有效的措施[5]。
3.3 并发症的观察
3.3.1 误吸 平卧及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。适当抬高头部位置, 能增加脑部静脉回流、降低颅内压并可有效防止误吸, 无禁忌证患者尽量保持抬高床头≥30°，且要及时清除口鼻腔分泌物、血液、呕吐物等。
3.3.2 意外拔管 本组病例共发生意外拔管6 例,意外拔管可造成气道损伤,呼吸停止,肺部感染,严重者危及患者生命。因此,防止意外拔管是确保有效人工气道的重要措施。首先需有效固定气管插管。① 胶布交叉固定气管插管法用胶布顺时针转一圈将气管插管固定于左耳根部, 逆时针转一圈固定于右耳根部。②寸带打结固定气管插管法 用寸带绕过患者枕后于气管插管门齿处环形打结固定。若有血渍汗液、口腔分泌物污染胶布时,及时更换以确保胶布的黏性,并每班检查、测量并记录插管外露长度,对烦躁患者采用约束带固定四肢,经常检查约束带的松紧。对神志清醒的患者采取有效的交流措施如写字、手势等取得患者的合作。
3.3.3 呼吸机相关性肺炎(VAP)是人工气道机械通气患者常见的并发症,严重影响患者的预后,其预防及治疗已越来越引起人们的重视。防治措施包括:①防止交叉感染:医务人员的手是传播病原菌的重要,强调在拉触患者和操作前前后按七步洗手法严格洗手,严格消毒制度及无菌操作,保持室内良好的通风。②加强呼吸机环路的管理：呼吸机管道污染是引起VAP 的重要原因之一。严格消毒呼吸机管道,适时更换,保持呼吸机管道及湿化器的清洁无菌是防治VAP 的一个重要环节。建议采用每周1次定时集中更换消毒呼吸机管道和湿化器。呼吸机的管路采用高压蒸气灭菌法消毒,管道内冷凝水收集瓶始终处于管路最低位置,并及时倾倒以防倒流。③减少口腔部细菌的滋生：口腔护理1次/4 h,用3%硼酸水或3%过氧化氢,先将气管导气囊充气,后做口腔护理,以防清洁液进入气管, 操作前后检查气管插管的深度(一般为22~24 cm), 并将气管导管从口腔的一侧移向另一侧, 妥善固定 ......
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