表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价
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参见附件(3453KB，3页)。
【摘要】 目的 探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法，提高护理文件书写质量。方法 选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例，按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组)，试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入；对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果 试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01)；观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论 表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，减少护士书写病历的工作量，临床应用效果明显优于原手写护理记录单，提高了护理病历书写的效率和质量，实现了护理文件书写信息化管理。
【关键词】护理记录单；电子化操作；评价
我院是一所位处桂西的三级甲等医院，随着新农合与医疗保险政策的出台，医院每年住院人数明显增多，在编护士相对不足，护士身兼临床医疗与带教双重任务，工作量急剧增加。在临床工作中护士要花费大量的时间和精力书写护理病历，大大耗费了护士直接为患者服务的时间[1]。我院自2003年将IS09000质量体系标准运用于护理质量管理实践以来，作为护理系统通用和专用作业指导书之一的护理记录书写规范进行不断的改革和完善[2]，随着优质护理示范工程的深入开展，为了让护士把更多的时间用在直接为患者护理的工作上，我院又将表格式专科护理记录单进行电子化编程录入。2010年4月，我科作为医院优质护理示范工程试点病房，将原先应用的创伤骨外科表格式护理记录单进行了电子化设计并试运用了电子病历系统模块。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2010年l0月至2011年3月在我院创伤手外科住院行骨股骨折手术的患者160例为对象，按护士包干责任制分组法进行分组：责任一组为试验组，责任二组为对照组，试验组和对照组各80例。两组患者的诊断、治疗方案、护理级别、平均住院日差异均无统计学意义。
1.2 电子表格式护理记录单的设计与实施
1.2.1 电子表格式护理记录单的设计
根据卫生部2010年出台的关于护理文件书写要求的文件精神，即简化书写，尽量表格化、客观、真实[3]的原则，按《病历书写基本规范(试行)》和创伤手外科护理专业特点，我们进行记录模板的设计。护理记录单楣栏上体现患者的生命体征、专科观察要点、健康教育项目、特殊情况记录及护士签名等内容，由医院计算机网络中心工程师进行结构模板的编程，并做好各种维护模块，电子表格式护理记录单见表1。
表格式创伤骨科护理记录单
1.2.2 电子表格式护理记录单的应用方法
试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行录入，使用时护士只需在计算机上点击添加护理记录模板，采用自由结构式录入或在维护的模块中选取合适的内容，在相应的护理表格上录入即可完成护理文书的记录、保存和签名工作。护理表格内容格式的设定，客观、实时地将患者的病情表现、护理措施、效果评价以及病情的转归，准确地在护理记录单上体现。对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。两组护士各自记录每次书写的时间，最后由课题组成员统计患者从住院到出院每份护理记录所用的总时间即为书写每份护理记录使用的时间。
1.3 观察评价指标 观察两组患者护理记录时护士书写所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点、时效性等。根据护理文件书写质量评分标准进行评分，90分以上者为“好”，80~89分为“一般”。
1.4 统计学方法 实验数据用SPSS 16.0软件包分析，计量资采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少，观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性均比对照组好，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，两组书写护理记录情况比较见表2。
3 讨论
3.1 随着信息技术的普及和快速发展,基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求[4]，电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，将传统的纸质病历完全电子化并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，在临床护理工作中充分体现了它的先进性[5]。我科设计的护理记录表格在计算机上贮存大量的常用护理记录信息，操作者可根据需要选择、修改，便可完成病历的书写，在临床应用中方便、快捷、书写规范、格式统一。
3.2 护理电子病历减少了手工书写中存在的错误，提高了护理病历记录质量。临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[6]。在全院护理质量交叉检查中，护理记录书写出现问题频率最高的是字迹潦草、涂改、错漏、项目不完整，书写不规范等问题。而电子护理病历的应用，使记录的格式、用语得到规范，有错漏时均可在计算机上进行即时修改。每日责任组长、护士长对护理记录进行审阅，从而提高了护理文书质量。
3.3 通过统一制作的模板，规定书写项目、内容、时间、专科观察重点等，使电子表格式记录直观、信息完整，一目了然，表格中所列各项监测项目作为护士病情观察的指南，能使年轻护士、实习护生在短时间学会创伤骨外科的观察护理重点。解决了她们由于专科理论知识缺乏，语言表达能力不强、医学术语不准确、对专科护理重点不能书写准确、到位等问题，电子表格式记录对他们具有指导性作用。表2显示，试验组书写的护理记录内容的完整性、专科观察重点、时效性均比对照组好，说明电子表格式护理记录单既能动态的反映病情变化，又能客观、及时、全面、准确地记录患者的情况。
3.4 信息资源共享，减少纠纷。通过医生和护士工作站，只需点击该患者图标，护士就能方便的查看医生的病程记录，医生也能快速地了解所分管患者的护理信息，及时掌握患者的病情变化，达到患者信息资源共享，并能保持医护记录的统一性，避免因医护记录相矛盾而引发的医疗纠纷。
3.5 电子表格式记录简捷，缩短书写时间。护士在书写护理记录时只需按照信息化程序的流程，在表格相应栏目内点击确认所选数据或符号文字录入，帮助护士在短时间内完成完整的护理文件记录，缩短了书写时间，从而提高了护理工作效率。表2显示，试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少3~4min，说明了电子表格式护理记录单能提高书写的速度，缩短书写时间。将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理患者，将护士的工作时间真正用于护理患者，是实施护理电子病历的目标[7]。
3.6 电子病历具有可靠的安全性。采用公开密钥技术、数字签名技术、数字验证技术，做好用户权限管理策略，实行电子病历分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权，防止电子病历信息不恰当过度使用[8]。我院电子病历系统采用了电子签名 ......
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