冠状动脉造影正常的急性心肌梗死临床分析
【摘要】 目的 探讨急性ST段抬高性心肌梗死患者冠状动脉造影正常的病因并分析其临床特点。方法 31例患者均经股动脉或桡动脉途径行常规冠状动脉造影,经多体位、多角度投照，冠状动脉造影未见任何病变或仅见轻微病变者视为正常。结果 31例冠状动脉造影正常者多为年龄较轻、既往无心绞痛、高血压病、糖尿病及高血脂症等病史，大量吸烟者居多为其主要特征。结论 冠脉造影正常的急性ST段抬高性心肌梗死患者年龄较小, 多无心绞痛、高血压、糖尿病病史及血脂异常, 且以大量吸烟者居多。提示冠脉痉挛和急性血栓形成并血栓自溶是其主要发病机制。
【关键词】
急性心肌梗死；冠状动脉造影
作者单位：839000新疆哈密地区中心医院心血管内科
近年来，急性心肌梗死发病率明显增加，且其发病年龄日趋年轻化，急性心肌梗死的主要病因是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上不稳定斑块破裂诱发血栓形成所致，但还有10%~15%发生于冠状动脉造影无明显异常以及一些非动脉粥样硬化性疾病的患者。随着急性心肌梗死患者冠状动脉造影的普遍应用，对急性心肌梗死的病因及冠状动脉病变特点认识较为清楚。本文回顾分析本院2002年5月至2010年6月间31例冠状动脉造影正常者的临床特点，旨在强化对这一特殊现象的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2002年5月到2010年6月住院的急性ST段抬高性心肌梗死患者31例，其中男26例，女5例，年龄31～59岁，均在住院期间行急诊或择期冠状动脉造影术。接受冠状动脉造影的时间为发病后2 h～11 d。符合WHO有关心肌梗死的诊断标准：有典型胸痛，胸闷，发作持续30 min以上；心电图至少有2个导联出现ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死的ST演变，血清心肌酶和肌钙蛋白增高2倍以上。梗死部位：下壁14例，前间壁8例，前壁7例，高侧壁2例。所有患者均无糖尿病史，其中有吸烟史20例，高脂血症8例。均采用常规抗凝，调脂，扩冠等药物治疗。并于发病1周后行心脏彩超检查未见并发症,射血分数均在正常范围(55%~67%)。
1.2 方法及判断标准 患者均经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影，造影采用Judkins方法，选择多体位左右冠状动脉造影。冠状动脉造影正常指冠状动脉造影未见任何病变或仅见轻微冠状动脉病变(血管壁不规则或轻度斑块浸润，用直径法测量血管狭窄程度<20%)。
2 结果
31例患者中19例未见任何异常，其余12例仅见冠状动脉轻度不规则或脂质斑块浸润。未见肌桥及血栓，未见侧支循环，前向血流TIMI 3级。冠状动脉造影正常的急性心肌梗死多发生于下壁，冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者多无心绞痛、高血压病、糖尿病及高血脂症病史，而吸烟者(每日吸烟超过20支)却明显增多。
3 讨论
急性心肌梗死的主要机制是由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。多发生于高血压、糖尿病、高血脂及吸烟人群。然而有研究表明：急性心肌梗死有时易发生于冠状动脉并不十分严重狭窄的患者，大部分心肌梗死相关的冠状动脉心梗前的狭窄程度为小于50%1]。
随着冠状动脉造影的迅速普及, 冠状动脉造影正常的急性心肌梗死越来越受到临床的重视。研究认为这可能与血管壁内局限性斑块破裂和冠状动脉强烈而持久痉挛有关，也可能与血栓自溶或静脉溶栓后血栓消失或冠状动脉病变发生在细小血管以致造影无法显示等诸多因素有关2]。与冠脉造影异常者相比，冠脉造影正常的急性心肌梗死患者年龄较小，多无心绞痛、高血压、糖尿病病史，多无血脂异常, 而吸烟者(每日吸烟超过20支)明显居多。冠状动脉造影正常的急性心肌梗死其他原因可能与下列因素有关:①各种原因致的血液高凝状态，可致血栓形成之后又被溶解。②冠状动脉肌桥持续收缩导致冠状动脉血管闭塞可致心肌梗死。③冠状动脉畸形，心肌梗死考虑与冠状动脉畸形血栓形成所致。④主动脉夹层。⑤其他部位的栓子脱落，致冠状动脉栓塞，如慢性心房颤动患者血栓脱落所致。⑥氧需要量急剧增加，如甲状腺功能亢进、过度情绪激动、劳累及使用精神兴奋剂等，引起心肌持续缺血。⑦未能被冠状动脉造影显示的轻微冠状动脉病变，由于斑块不稳定，在此基础上血栓形成或冠状动脉痉挛，随后由于血栓自溶而再通3]。
吸烟可通过多种机制导致冠状动脉血栓形成，包括儿茶酚胺分泌和冠状动脉血管收缩，血管内皮功能异常增强，血小板黏附和聚集。血管内皮细胞通过释放血管活性物质对冠状动脉舒缩产生影响。如内皮舒缓因子的缺乏或不足可引起冠状动脉痉挛。吸烟是冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者首要的危险因素4]。
冠脉造影正常的急性心肌梗死患者因冠脉无严重狭窄，当冠脉痉挛缓减或血栓溶解后，冠脉可立即再通，有效地缩小了心肌坏死面积。远期预后好于有冠脉狭窄的急性心肌梗死患者。从首次梗死恢复后, 梗死的复发、心力衰竭和死亡较冠脉造影异常的患者少见，有较低的病死率和致残率。所以在治疗中更应积极控制冠心病危险因素，对于有明确诱因的年轻人应积极戒烟降脂，避免情绪激动，过劳，改变不良生活方式，预防冠脉痉挛。在做好心肌梗死二级预防的同时，还应予以长期的抗血小板治疗并追踪其疗效。
参 考 文 献
[1] 金光临，刘幼文，员凤英，等. 冠状动脉造影正常的急性心肌梗死的临床分析. 罕少疾病杂志，2009，6(16)：1012.
[2] 危小军，廖 伟，钟一鸣，等.27例冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者临床分析. 赣南医学院学报，2007，27(3)：337338.
[3] 彭建军，钟获华，严红.冠状动脉造影正常的急性心肌梗死.岭南心血管病杂志，2007，13(2)：126128.
[4] 林桐梅，郭新胜.急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析.中国实用医药，2010，5(12)：187188., 百拇医药(韦武 林涛)
【关键词】
急性心肌梗死；冠状动脉造影
作者单位：839000新疆哈密地区中心医院心血管内科
近年来，急性心肌梗死发病率明显增加，且其发病年龄日趋年轻化，急性心肌梗死的主要病因是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上不稳定斑块破裂诱发血栓形成所致，但还有10%~15%发生于冠状动脉造影无明显异常以及一些非动脉粥样硬化性疾病的患者。随着急性心肌梗死患者冠状动脉造影的普遍应用，对急性心肌梗死的病因及冠状动脉病变特点认识较为清楚。本文回顾分析本院2002年5月至2010年6月间31例冠状动脉造影正常者的临床特点，旨在强化对这一特殊现象的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2002年5月到2010年6月住院的急性ST段抬高性心肌梗死患者31例，其中男26例，女5例，年龄31～59岁，均在住院期间行急诊或择期冠状动脉造影术。接受冠状动脉造影的时间为发病后2 h～11 d。符合WHO有关心肌梗死的诊断标准：有典型胸痛，胸闷，发作持续30 min以上；心电图至少有2个导联出现ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死的ST演变，血清心肌酶和肌钙蛋白增高2倍以上。梗死部位：下壁14例，前间壁8例，前壁7例，高侧壁2例。所有患者均无糖尿病史，其中有吸烟史20例，高脂血症8例。均采用常规抗凝，调脂，扩冠等药物治疗。并于发病1周后行心脏彩超检查未见并发症,射血分数均在正常范围(55%~67%)。
1.2 方法及判断标准 患者均经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影，造影采用Judkins方法，选择多体位左右冠状动脉造影。冠状动脉造影正常指冠状动脉造影未见任何病变或仅见轻微冠状动脉病变(血管壁不规则或轻度斑块浸润，用直径法测量血管狭窄程度<20%)。
2 结果
31例患者中19例未见任何异常，其余12例仅见冠状动脉轻度不规则或脂质斑块浸润。未见肌桥及血栓，未见侧支循环，前向血流TIMI 3级。冠状动脉造影正常的急性心肌梗死多发生于下壁，冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者多无心绞痛、高血压病、糖尿病及高血脂症病史，而吸烟者(每日吸烟超过20支)却明显增多。
3 讨论
急性心肌梗死的主要机制是由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。多发生于高血压、糖尿病、高血脂及吸烟人群。然而有研究表明：急性心肌梗死有时易发生于冠状动脉并不十分严重狭窄的患者，大部分心肌梗死相关的冠状动脉心梗前的狭窄程度为小于50%1]。
随着冠状动脉造影的迅速普及, 冠状动脉造影正常的急性心肌梗死越来越受到临床的重视。研究认为这可能与血管壁内局限性斑块破裂和冠状动脉强烈而持久痉挛有关，也可能与血栓自溶或静脉溶栓后血栓消失或冠状动脉病变发生在细小血管以致造影无法显示等诸多因素有关2]。与冠脉造影异常者相比，冠脉造影正常的急性心肌梗死患者年龄较小，多无心绞痛、高血压、糖尿病病史，多无血脂异常, 而吸烟者(每日吸烟超过20支)明显居多。冠状动脉造影正常的急性心肌梗死其他原因可能与下列因素有关:①各种原因致的血液高凝状态，可致血栓形成之后又被溶解。②冠状动脉肌桥持续收缩导致冠状动脉血管闭塞可致心肌梗死。③冠状动脉畸形，心肌梗死考虑与冠状动脉畸形血栓形成所致。④主动脉夹层。⑤其他部位的栓子脱落，致冠状动脉栓塞，如慢性心房颤动患者血栓脱落所致。⑥氧需要量急剧增加，如甲状腺功能亢进、过度情绪激动、劳累及使用精神兴奋剂等，引起心肌持续缺血。⑦未能被冠状动脉造影显示的轻微冠状动脉病变，由于斑块不稳定，在此基础上血栓形成或冠状动脉痉挛，随后由于血栓自溶而再通3]。
吸烟可通过多种机制导致冠状动脉血栓形成，包括儿茶酚胺分泌和冠状动脉血管收缩，血管内皮功能异常增强，血小板黏附和聚集。血管内皮细胞通过释放血管活性物质对冠状动脉舒缩产生影响。如内皮舒缓因子的缺乏或不足可引起冠状动脉痉挛。吸烟是冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者首要的危险因素4]。
冠脉造影正常的急性心肌梗死患者因冠脉无严重狭窄，当冠脉痉挛缓减或血栓溶解后，冠脉可立即再通，有效地缩小了心肌坏死面积。远期预后好于有冠脉狭窄的急性心肌梗死患者。从首次梗死恢复后, 梗死的复发、心力衰竭和死亡较冠脉造影异常的患者少见，有较低的病死率和致残率。所以在治疗中更应积极控制冠心病危险因素，对于有明确诱因的年轻人应积极戒烟降脂，避免情绪激动，过劳，改变不良生活方式，预防冠脉痉挛。在做好心肌梗死二级预防的同时，还应予以长期的抗血小板治疗并追踪其疗效。
参 考 文 献
[1] 金光临，刘幼文，员凤英，等. 冠状动脉造影正常的急性心肌梗死的临床分析. 罕少疾病杂志，2009，6(16)：1012.
[2] 危小军，廖 伟，钟一鸣，等.27例冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者临床分析. 赣南医学院学报，2007，27(3)：337338.
[3] 彭建军，钟获华，严红.冠状动脉造影正常的急性心肌梗死.岭南心血管病杂志，2007，13(2)：126128.
[4] 林桐梅，郭新胜.急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析.中国实用医药，2010，5(12)：187188., 百拇医药(韦武 林涛)