102例剖宫产术后再次妊娠分娩结局的分析及护理
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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的适宜产科处理及护理方式。方法 对本科102例剖宫产术后再次妊娠分娩结局的分析的临床资料进行回顾性分析。结果 102例剖宫产后再次妊娠分娩孕妇，84例因各种原因行剖宫产术，再次剖宫产率82.35%，其中因社会因素再次剖宫产占46.43%；25例行阴道试产，18例试产成功，试产后的自然阴道分娩率72%。两组在产时出血量、产褥病率及住院天数的比较差异有统计学意义；在新生儿Apgar评分的比较两组差异无统计学意义。结论 过分强调子宫破裂的问题而选择再次剖官产是不必要的； 符合试产指征的患者在严密监护下进行阴道试产是安全的；提高阴道分娩质量，严格掌握剖宫产指征，可降低剖宫产率。
【关键词】
瘢痕子宫；分娩结局；阴道试产；剖宫产
作者单位：519000中山大学附属第五医院
剖宫产是处理高危妊娠的主要方法之一。随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，剖宫产率近年来大幅度升高。对于剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，绝大部分产妇由于惧怕子宫破裂，危及母婴安全，要求再次剖宫产。如今，剖宫产术后再分娩已成妇产科临床突出的问题，其分娩方式一直存在争议[1]。本资料通过对在2008年7月至2010年6月期间我院妇产科剖宫产术后再次妊娠分娩的102例临床资料进行回顾性分析，以探讨再次妊娠的合理分娩方式的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年7月至2010年6月期间收住我院妇产科分娩产妇2558例，年龄21～44岁，平均(29.14±4.26)岁；孕周32～42周，平均(38.12±0.82)周。剖宫产术后再次妊娠孕妇102例，占分娩产妇总数的3.99%，年龄24～44岁，平均(27.74±3.17)岁；孕周3441周，平均(38.25±0.71)周。距上次剖宫产术后间隔年限<2年6例，2~5年70例，>5年26例，平均(3.43±1.18)年。上次手术切口均为子宫下段横切口。
1.2 阴道试产条件 ①前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后感染，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷，疤痕厚度达2～4 mm。②此次分娩距上次剖宫产已2年以上。③骨盆内外测量正常，估计胎儿体重3700 g以下，胎先露已入盆，试产中产程进展顺利。④前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的手术指征。终止阴道试产指征：①宫颈扩张停滞>2 h，宫口开全胎头仍未衔接，持续瘢痕疼痛，可疑子宫破裂(先兆子宫破裂)，胎儿窘迫，终止试产后改剖宫产。②阴道试产过程尽量缩短第二产程；第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。
1.3 再次剖宫产选定条件 ①有2次以上剖宫产史。②目前仍有明显的产科剖宫产指征。③有不适合阴道分娩的内、外科合并症存在。④距上次剖宫产时间不足2年。⑤耻骨联合处有自发痛和压痛；B超示子宫下段菲薄，自浆膜面膨隆，楔状突出；B超证实胎盘附着于子宫切口瘢痕[2]。⑥试产期间出现母儿分娩并发症如胎儿宫内窘迫、宫缩乏力，产程延长和子宫先兆破裂等。⑦社会因素。
1.4 方法 进行回顾性分析，比较瘢痕子宫阴道试产成功及瘢痕子宫剖宫产的分娩结局，分析指标包括：产妇的产时出血量、产褥病率、新生儿出生Apgar评分情况、住院天数等。
1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料以平均值±标准差(x±s)表示，应用t检验，两组间计数资料应用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 再次妊娠分娩情况 84例因各种原因行剖宫产术，再次剖宫产率82.35%，再次剖宫产的指征为头盆不称、臀位、巨大儿、胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、产程延长和先兆子宫破裂，共达45例，占53.57%；以社会因素为再次妊娠剖宫产指征的例数达39例，占46.43%，其原因为孕妇及家属的心理因素。25例行阴道试产，18例试产成功，试产后的自然阴道分娩率72%，阴道试产改行剖宫产术的7例中，4例宫缩乏力、胎儿窘迫，1例出现先兆子宫破裂，2例放弃试产。
2.2 瘢痕子宫妊娠两种分娩方式结局的比较 两种分娩方式(再次剖宫产与阴道分娩)的产时出血量、产褥病率、新生儿出生情况、住院天数比较见表1。再次剖宫产产时出血量明显多于阴道分娩者，出血量约阴道分娩的2倍；再次剖宫产者产褥病率明显高于阴道分娩者；住院天数亦多于阴道分娩者；两组在产时出血量、产褥病率及住院天数的比较差异有统计学意义。两组均无孕产妇及围产儿死亡，新生儿Apgar评分两组比较经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。
表1
瘢痕子宫妊娠两种分娩方式结局的比较(x±s,n)
组别例数产时出血量(ml)产褥病率(例)新生儿出生8～10分Apgar评分4～7分住院天数(d)
剖宫产组84450.74±20.83128227.02±0.16
阴道分娩组18220.39±15.3201713.74±0.89
P值<0.05<0.01>0.05>0.05<0.05
3 护理
3.1 心理护理 由于受前次剖宫产的影响，产妇的心理存在不同程度的障碍，主要表现为怕痛、担心母婴安全。应合理地讲解有关试产的可行性及迫不得已下改行剖宫产的安全性，多为产妇讲一些轻松的话题，转移其注意力。
3.2 术后护理 对试产失败再次剖宫产者，多观察产妇疼痛程度，有无寒战、低血压及发热的情况。切口疼痛一般遵医嘱注射止痛药物，约44.03%的产妇产生不同程度的寒战，应与输液反应的发热反应进行区别，一般单纯的寒战不伴有任何的阳性体征，而发热反应则常伴有胸闷、呼吸、脉搏增快、口周发绀、体温骤增等。对于术后低血压者，护理人员应详细了解术中出现情况及术前血压，特别注意切口有无渗血，阴道流血的色、量及性质，警惕内出血。术后3 d体温高于38.5℃者，多数由于乳汁瘀积引起，因此，应积极进行母乳喂养的宣传，对因乳腺管不畅引起的胀奶等，可用吸奶器帮助产妇排出乳汁，经上述处理后，体温在4 h～8 h内恢复正常。
4 讨论
多年以来，瘢痕子宫经阴道分娩其风险性在于子宫破裂的发生率增加，Guise等报道经阴道试产过程中子宫破裂的危险性增加2.7%，所以，在分娩方式的选择上存在争议。1978年Nerrill和Gibbs报道San Autotio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道分娩，83%安全分娩，1996年美国VBAC报道瘢痕子宫阴道分娩达到28%。有剖宫产史孕妇试产成功与否与第一次剖宫产指征有关，与难产相比，第一次剖宫产指征为胎儿窘迫、臀位的孕妇试产成功率高。Wing和Paul于 1998年研究表明第一次剖宫产指征为臀位的孕妇试产成功率91%，胎儿宫内窘迫的孕妇试产成功率84%。剖宫产术后再次妊娠，分娩方式应慎重选择。
一般情况下认为，前次剖宫产指征不复存在，前次剖宫产为子宫下段横切口且术后无感染 ......
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