改良中心静脉导管辅助超声引导胸膜活检术的临床研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2833KB，2页)。
2 结果
102例患者接受活检，穿刺病变范围最大87 mm×57 mm，最薄胸膜组织仅6 mm，其中98例成功抽取组织标本，获得明确病理诊断，11例穿刺失败者均为胸膜增厚性病变，5例一周后重复穿刺取得较明确病理诊断，余6例最终确诊为结核性胸膜炎或细菌性胸膜炎。0例患者出现气胸，1例患者出现咯血，均经内科处理后痊愈。其中2例行2次胸膜活检，1例确诊腺癌，另1例确诊结核，病例活检结果如下：结核性胸膜炎34例(30.8%)、慢性炎症18例(20.8%)、腺癌 21例(18.1%)、鳞癌9例(8.0%)、小细胞癌4例(3.4%)、不明部位的转移癌5例(4.4%)、间皮瘤5例(4.4%)，活检失败得到胸膜组织病理报告为骨骼肌组织和纤维脂肪组织 11例(10.1%)，见表1。胸膜活检术并发症共6例，术后并发症主要是胸膜反应2例，术中术后予吸氧，补液后好转。出血1例(1.4%)予止血引流后好转。均未构成致命危险。
表1
102例胸膜活检及胸水脱落细胞诊断疾病分类(例，%)
疾病胸膜活检胸水脱落细胞
结核性胸膜炎34例(30.8)(39.5)
慢性炎症18例(20.8)(50.3)
腺癌腺癌21例(18.1)(19.7)
鳞癌鳞癌9例(8.0)(30.0)
小细胞癌小细胞癌4例(3.4)(25.5)
不明部位的转移癌不明部位的转移癌5例(4.4)
间皮瘤5例(4.4)(19.8)
骨骼肌组织和纤维脂肪组织11例(10.1)
3 讨论
超声引导下穿刺活检术是近年来发展起来的一项新的介入性诊疗技术，已经越来越多的应用于临床并获得广泛的认可，操作简便易行，对一些常规影像学手段诊断有困难或争议的病例有确诊意义，并且可部分性的取代相对创伤较大的外科手术探查及胸腔镜检查。总取材胸膜活检阳性率86.7%，胸膜活检恶性阳性率 33.8%、胸水脱落细胞阳性率仅为29.4%[2]。此方法安全、无痛苦、准确性高且并发症少[3-4]，易被广大患者接受。定性诊断提高了临床诊断符合率，避免了一些创伤较大的侵入性诊断手段，使一些患者免除手术之苦。胸膜及肺周部位病变组织活检容易受肋骨及肋间肌的遮挡，在体表无法触摸到，超声引导下穿刺活检可以准确地显示病变，确定病变所在的层面、大小、回声及血流情况等，帮助选择最佳穿刺点及进针角度和深度，彩色多普勒监测下进一步确定合适的穿刺路径，避开周围的大血管，观察穿刺针准确地进入病变区。而通过X线胸片及CT的大体定位不易准确地穿刺到病变部位，且易出现气胸、血胸、胸膜反应等严重并发症，这里超声引导下穿刺活检显示出极大的准确性，灵活性，实用性。对102例超声引导下经皮穿刺胸膜及肺周部位病变活检的病例进行分析，笔者认为：①本方法适合于临床高度怀疑而又缺乏决定性诊断依据的病例。②必须结合各种相关检查及临床阳性体征综合判断，必要时可重复检查。③经彩色多普勒监测下合理地选择进针路线是成功穿刺病变区域的关键。④穿刺操作时嘱患者屏气配合，以减少病变处受肺脏通气造成的干扰并可防止锐利的针尖对肺的损伤。⑤应选择病变内部血流较多处和回声明显异常处为理想穿刺点。⑥穿刺取材失败不仅与医生的技术、经验和器材的质量有关，而且与病变的大小及性质密切相关。⑦术中采取增加穿刺次数的方法(尤其对小病变者)，将取材物分别送检组织和细胞学，有效提高了穿刺的总体准确性。⑧建议使用18 g或16 g稍粗一点的活检针，以提高穿刺成功率，不建议使用22 g的细针。在多普勒技术的帮助下避开穿刺路径上的大血管及重要组织，既减少了并发症又增加穿刺的成功率。⑨已经行抽液治疗的部分胸腔积液患者在病变显示困难情况下可在超声监视下胸腔注入少量温生理盐水以期获得好的显示效果，同时形成人工胸水以避免在胸膜穿刺中伤及正常肺组织。⑩有报道恶性胸腔积液患者行胸膜活检术后出现胸膜种植，虽然是罕见并发症，但应当引起临床医生的高度警惕[5]。
本文对比胸腔积液涂片找癌细胞，B超定位针刺胸膜活检。发现超声定位针刺胸膜活检阳性率明显高于胸腔积液涂片找癌细胞。影响胸膜活检阳性率的可能原因有：胸膜病变多局限于胸膜某一部分或呈局灶性分布，阻塞性炎症，淋巴引流受阻也可引起胸水，部分恶性肿瘤不直接累及胸膜；钩取组织过小，盲目活检也是造成胸膜活检阳性率不高的原因；另外，病理科医师的诊断水平也是影响阳性率的因素之一[6]。对比胸腔积液涂片找结核菌，胸水找抗酸杆菌阳性率极低，有文献报道阳性率为0，胸膜活检阳性率明显高于胸腔积液涂片[7]。胸膜活检是胸膜疾病确诊较好的方法，穿刺活检术操作简便易行，创伤和痛苦小，常见胸膜活检术有一点盲目性，胸膜组织活检率低影响诊断率。在一定程度上可替代创伤大、操作复杂而昂贵的方法如胸腔镜和开胸手术，临床可广泛应用。
参 考 文 献
[1] 穆魁津，何权瀛.胸膜疾病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：62.
[2] 李文军，范桂虹，王开绿.胸膜活检联合胸膜刷检术对胸腔积液病因的诊断价值.临床肺科杂志，2006，11(2)：228.
[3] 方双燕.胸腔积液胸膜活检的诊断价值 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2833KB，2页)。