异位妊娠230例临床分析
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【摘要】 目的 总结异位妊娠诊治过程中的经验教训、提出尽早识别异位妊娠及提高其救治效果的方法。方法 通过对福建省莆田市第一医院妇科2010年1月至12月份收治的230例异位妊娠患者进行回顾性分析，总结其临床特点及疗效，探讨异位妊娠发病的高危因素以及避免误诊的措施。结果 230例患者中，有盆腔炎、流产、异位妊娠等病史的患者比例明显偏大，而首次妊娠者少见。确诊病例经及时治疗，结局良好。4例误诊病经及时处理，未发生严重后果。结论 盆腔炎、输卵管病变损伤、带环等增加了异位妊娠的发病率，其为高危因素。异位妊娠临床表现多样，早期病例及不典型病例的诊断较难，而早诊断早治疗、避免误诊是减少疾病损害的关键。
【关键词】 异位妊娠;高危因素;诊断;疗效
异位妊娠指受精卵种植于子宫体腔以外部位的妊娠，是妇产科常见的急腹症之一，是早期妊娠孕妇死亡的主要病因，我国因异位妊娠造成孕妇死亡的比例为5.1%~10%，位居孕产妇总体死亡原因第5位。发生部位包括输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、宫角及剖宫产术后疤痕处等，其中90%~95%为输卵管妊娠[1]。
50%左右异位妊娠患者存在输卵管损伤因素，包括慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔手术史等。口服避孕药、宫内节育环或进行辅助生殖技术是异位妊娠轻度高危因素；既往有过异位妊娠及输卵管手术是异位妊娠的高危因素，一旦再次妊娠，必须严密监测，以防再次异位妊娠[1]。现对收治的230例异位妊娠病例进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 发病年龄及婚孕产史 20岁以下16例(6.95%)， 20～30岁98 例(42.60%)，30～40岁108例(46.95%)，40岁以上8例(3.47%)。有孕产史者211例(91.73%)，首次妊娠者19例(8.26%)。未婚36例(15.65%)，已婚194例(84.34%)。
1.2 高危因素 流产、带环、复通术后、异位妊娠史、盆腔炎史、合并子宫内膜异位症等的影响：上述因素增加了异位妊娠的发生率，见表 1。
2 结果
230例病例治疗上主要以第七版《妇产科学》及《中华妇产科学》的相关内容为据。其中有流产史143例(79.56%)，61例保守治疗成功，成功率26.52%，其中38例经“甲氨喋玲”保守治疗成功。保守失败病例中有两例血HCG下降至70IU/L以下后发生输卵管妊娠流产出血行手术治疗。169例手术治疗，手术率73.47%，手术率高与轻症患者已被下级医院收治有关，术后发生持续性异位妊娠的有3例(1.30%)。手术病例中120(71.00%)例输卵管壶腹部妊娠出血；18例(10.65%)输卵管峡部妊娠；5例(2.95%)输卵管间质部妊娠；2例子宫切口疤痕妊娠并发大出血，1例行腹式子宫切除术，1例行腹式病灶清除术加子宫修补术；8例宫角妊娠行宫角楔形切除术；5例卵巢妊娠出血行病灶清除术。还有1例较少见的病例：患者停经43 d，有典型的异位妊娠并腹腔内出血表现，术前查血HCG：1736IU/L，B超示：宫内膜厚7 mm，右附件不均质包块直径4 cm，腹腔中量积液，入院后行急诊剖腹探查术，术中见：双输卵管外观正常，右卵巢一囊肿破裂、活动性出血，囊内可见黄体组织，遂行右卵巢囊肿剥除术，之后仔细查看血块及盆腔、肠袢间等处，未能找到绒毛组织，建议行诊刮术，家属拒绝。术后2 d复查血HCG：2600IU/L，未予特殊处理，之后隔日复查数次血HCG水平均逐次下降，病理回报提示右卵巢黄体组织，患者恢复情况好，随访至术后3周血HCG水平降至非孕水平。误诊4例：1例误诊为阑尾炎、2例误诊为胃肠炎，均于私人诊所输液治疗过程中腹痛加剧转入；另1例为妊娠合并肝癌晚期、大量腹水误诊为异位妊娠出血收住院，所幸入院后腹腔穿刺抽出淡红血性腹水，B超复查发现肝脾肿大，肝脏多发性结节，进一步检查后确诊为肝癌晚期患者。此患者若未经进一步检查而贸然手术，其后果不堪设想。在此补充1例几年前的误诊病例，至今记忆犹新，令人扼腕：患者是一位基层小学教师，因突发腹痛求诊于个体医生，诊为急性胃肠炎予输液治疗，病情仍渐加剧，直至昏迷才拨打急救电话，来院途中即出现呼吸、心跳骤停，依仗多路输液及医护人员不懈的气囊正压通气、胸外按压才勉强维持生命征，同时本科已根据接诊医生反馈联系手术室、心内科等相关科室，早先做好抢救准备，患者到院时已处于深昏迷状态、双侧瞳孔散大，一下救护车即送手术室抢救，术中探查见输卵管间质部妊娠破裂出血，腹腔内积血3500 ml，术后我科集全院之力，先后攻克了DIC、多脏器功能障碍、脑疝、消化道出血、呼吸道泌尿道感染等并发症，患者终得保全性命，但由于缺血缺氧过重导致脑死亡，住院半年后仍呈植物人状态，家属签字出院。
3 讨论
3.1 分析表1可看出 首次妊娠者所占比例很小，高危因素中流产史、盆腔炎史、异位妊娠史者所占比例明显偏多，值得强调的是流产史所占比例之大尤为突出。个人认为原因是由于近年来部分人群性观念的开放，使得意外妊娠率及人工流产率明显增加。而由于无知、恐慌、羞愧，或经济窘迫等各种原因，相当一部分人工流产是在无正规操作流程、甚至无相应资质的小型医疗机构施行的，后又未经正规随访、处理，由此并发的子宫内膜损伤、输卵管炎等明显增加，在增加了不孕症患者的同时，异位妊娠的发生率也明显增加，此外口服避孕药、辅助生殖技术应用等其他因素的作用，也使的异位妊娠发病率呈上升趋势，异位妊娠已是妇科的常见病。
3.2 提高诊断率的教训 由于异位妊娠所致的输卵管破裂出血可导致孕妇死亡，是一种十分凶险的妇科急腹症，所以及时、准确的诊断至关重要，异位妊娠一旦破裂出血，多数有典型临床表现，根据停经史、腹痛、不规则阴道流血等可以诊断。但早期异位妊娠由于未发生流产或破裂，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊[1]。
3.2.1 误诊原因有以下几点 ①未婚但有性生活患者隐瞒病史，否认有性生活史，特别是有右下腹痛而无停经及阴道流血，易与阑尾炎相混淆。②部分月经不规则的患者把异常的阴道流血当成是月经。③首诊医生缺乏妇产科专业知识，未重视月经史的了解及常规的体格检查。④异位妊娠患者因盆腔、腹腔内出血刺激腹膜、膈肌，出现胃肠炎、胆囊炎症状而误诊。⑤大约10~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声图像呈椭圆形的液性暗区，称为假孕囊，据此误诊为宫内早孕。
3.2.2 避免误诊的措施 ①对有腹痛、不规则阴道流血或盆腔包块的育龄期女性，接诊时应常规询问末次前月经日期，并常规规查尿HCG，酌情B超检查。②动态监测血HCG及孕酮，正常妊娠时血清HCG水平约48 h翻倍①，孕酮水平多大于16~20 ug/L，若HCG翻倍时间过长或HCG水平过低、孕酮水平低，则应考虑异位妊娠可能。③B超下的“假孕囊”一定位于宫腔中央，和早期妊娠的“双囊征”还是有区别的，要追踪观察，若宫内见胚芽、心管搏动，则基本上可排除异位妊娠可能，宫内、宫外同时妊娠极其少见。若无阴道流血，建议行阴道超声检查 ......
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