腹部钝性外伤继发肠损伤的诊断延迟原因分析及其对预后的影响
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【摘要】 目的 探讨腹部钝性外伤(BAT)继发肠损伤的诊断延迟原因分析及其预后。方法 选取我院2008年6月至2011年6月152例腹部钝性外伤继发肠损伤患者，将患者分为研究组和对照组，研究组为在送达医院6 h之内进行手术治疗的患者，对照组为送达医院超过6 h才进行手术治疗的患者，观察两组患者的治疗效果，并观察其对预后的影响。结果 对照组的平均住院天数要比研究组平均住院(13.8±10.5)d比对照组(20.8±11.2)d要短，ICU监护时间，研究组为(2.1±2.3)d比对照组(6.1±3.9)d要少，研究组机械通气平均时间(1.1±0.9)d比对照组(3.1±2.3)d少，其三组差异都存在统计学医院(P<0.05)，对照组的各类并发症，例如ARDS，MOFS肺部感染，全身感染等的发生率都要高于研究组，差异无统计学意义，死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 BAT后肠损伤诊断延迟对预后影响较大，能够明显地增加住院时间，ICU监护和机械通气时间，发生并发症几率和死亡率的差异并没有统计学差异。
【关键词】 腹部钝性外伤；肠损伤；诊断延迟；预后
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年6～2011年6月152例腹部钝性外伤继发肠损伤患者，将患者分为研究组和对照组，每组患者76例。其中男性患者有93例，女性患者有59例，年龄为19～63岁，从损伤发生到进入急诊室的时间为0.2～4 h。其中不包括GCS评分在5分以下重型和极重型的患者，而且ISS评分在25分以上严重伤患者。有84%患者属于交通意外造成的，主要症状有腹痛(84.21%)，腹部压痛(84.21%)，腹壁瘀血(44.74%)，有16例发生昏迷不能进行腹部体征评估。两组患者在年龄、性别、病情以及从损伤发生到进入急诊室的时间方面的差异都不存在统计学意义，可以进行比较。
1.2 方法 研究组患者从入院到进入手术室进行手术时间<6 h，对照组患者从入院到进入手术室进行手术时间>6 h。
1.3 统计学方法 所有数据使用SPSS软件进行处理分析，以x±s表示，计量资料以t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05表示其差异存在统计学意义。
2 结果
对照组的平均住院天数、ICU监护时间、机械通气平均时间和研究组相比其差异都存在统计学医院(P<0.05)，对照组的各类并发症，死亡率和研究组比较差异无统计学意义(P>0.05)。如下表1所示。
3 讨论
BAT导致肠损伤发生率大约是5%，死亡率为6.8%～8.8%，而大部分患者是因为车祸致伤。BAT后导致肠道损伤主因有外力导致肠道和腹腔后壁的骨性结构发生碰撞；瞬间加速度导致肠系膜、肠道和附着结构发生剪力；冲击时肠道中的高压力导致肠管发生破裂、肠系膜出现撕裂情况。
因为腹部闭合伤导致小肠发生损伤的原理不一样，小肠壁能够完全发生破裂穿孔，有的也会发生挫伤，而有的只是浆肌层发生破裂，但是黏膜层还保持完整。肠壁出现了挫伤但是周围的组织发生粘连将其包裹，不会马上出现穿孔，在几天或几个月后才出现延期穿孔。有的愈合中会发生肠管瘢痕粘连情况导致肠梗阻出现，梗阻引发损伤肠袢肠中的气压增高，肠蠕动速度加大，导致受伤肠壁穿孔出现延迟。上述情况很容易导致肠壁发生损伤但是没有马上穿孔的现象，而这些也使肠损伤出现延迟诊断。同时，有资料表明，即便肠损伤完全破裂，因为发生破损的孔较小(直径为2～3 cm)，而肠壁肌肉呈现收缩，黏膜出现外翻情况，导致肠内容物不会发生外溢，但是此种情况于6～12 h会发生典型肠穿孔情况，有的患者穿孔位置比较特殊例如在腹膜后，还有的患者出现昏迷状况，发生复合伤，有的老年患者反应比较差，这些也会导致肠损伤诊断延迟，这些延迟时间通常在24 h～3 d内。
BAT诊断引发肠损伤，在广大医师目前都是很大的挑战，由于现在确诊方法并不很明确，所以很多疑似患者，没有非常好的诊断方法，只能通过反复查体和多次CT扫描增加检出几率。有资料显示，许多单一小肠损伤由于体征轻微，肠内物的pH值较中性，其和胃内容物比较刺激腹膜的能力较小，肠系膜损伤发生较小出血，有的直接流入肠道中，所以入院后无法及时发现腹腔积血，而只有几个小时或几天后才能表现出症状[2]。
为了防止肠道损伤时出现延迟诊断情况，需要注意以下几个方面：不管是什么情况下出现腹部闭合伤，都需要保持高度警惕检查其是否出现肠道损伤；不可以只是按照患者受伤后短期表现症状、体征和X线检查来确定是否发生肠道损伤，需要实施动态观察，腹腔穿刺时，可进行腹腔灌洗，如可能可实施腹腔镜检。如患者曾发生过腹部闭合伤，且出现腹部隐痛，应立刻想到是否是肠壁损伤但未穿孔，包裹粘连导致，需进行CT检查等，CT发现血肿、肠壁撕裂等情况，表示肠道发生损伤。如患者腹痛加重，需要及时探查肠道，防止遗漏继发性病变。肠道电凝术后如患者出现腹痛，需注意是否出现微小穿孔，及时反应处理；注意肠壁挫伤，防止遗漏未穿孔病灶[3] ......
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