当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国实用医药》 > 2013年第3期
编号:12360157
开颅术后颅内血肿的原因及防治(2)
http://www.100md.com 2013年1月25日 《中国实用医药》 2013年第3期
     2.2.8 术后血肿与与胶质瘤恶性程度有关。

    3 讨论

    3.1 开颅术后血肿的预防一般原则: 手术的体位选择对于术后血肿预防有一定的意义[4]。手术患者的凝血功能,血小板计数应在10万/uL以上,PT和KPTT正常;合理应用止血材料,最可靠的方法是电凝止血;检查止血效果,结扎硬脑膜的最后一针缝线前,向硬脑膜下腔注满生理盐水,确认冲洗盐水清澈;关颅时应将患者血压恢复至术前正常水平或接近正常水平。血压过低时关颅是术后血肿的常见原因。止血后可请麻醉医师协助,检测止血效果。措施:短暂压迫双侧颈内静脉;或用气囊堵塞气道,使气道压力维持在20 cm水柱达45 s;或升高患者血液中二氧化碳分压,降低麻醉深度;搬运患者:避免头部受到强烈震动;麻醉药物应用得当,血压控制平稳,拔气管插管时防止呛咳,术毕患者及早清醒,并检查患者的神经系统功能状况,病情变化时,立即CT检查,及时发现术后血肿。

    3.2 不同部位术后血肿的预防
, 百拇医药
    3.2.1 帽状腱膜下血肿 不会危及患者生命,但影响伤口愈合,增加感染机会。帽状腱膜下出血还会流入硬脑膜外造成硬脑膜外血肿。头皮深部肌肉的血管和头皮主要动脉如眶上、颞浅、枕动脉出血是帽状腱膜下出血的主要来源。为彻底止血,头皮应双层缝合。帽状腱膜缝合的针距为1 cm。如敷料无渗血,术后24 h内不要拆除敷料,以保证头皮止血效果并避免伤口污染。

    帽状腱膜下引流,不能代替彻底止血。引流放置不应超过24 h,以免造成感染。少量帽状腱膜下出血可吸收,出血量较多时,可穿刺抽出积血,然后加压包扎伤口。但是应该注意,如果术中颅骨瓣未加固定,加压包扎可能会引起硬脑膜外压迫。

    3.2.2 硬脑膜外血肿 开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血;在骨瓣中央钻孔,悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴,可有效地减少硬脑膜外积血;开颅时沿骨窗四周及时悬吊硬脑膜是硬脑膜外止血可靠措施。如果开颅时不及时悬吊硬脑膜,手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿。
, http://www.100md.com
    总原则是尽量避免颅内压骤降:颅内压骤然降低,可能出现远隔部位硬脑膜外血肿。避免方法:注意及时往术腔内注入生理盐水,术中不用或少用脱水剂,对病变周围结构牵拉轻柔。病变巨大,要将切除病变区置于术野最高点;后颅窝肿瘤切除前先行侧脑室-腹腔分流术,不仅可能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿,而且能缓解颅内压增高;梗阻性脑积水患者分流过程中也要注意不能放液过多过快,分流管压力型号的选择也要恰当。有报道称开颅术后腰穿可能引起硬脑膜外出血。

    预防措施还包括:硬脑膜切口缘及其表面的出血可电凝止血。为避免电凝过多,影响硬脑膜缝合,对硬脑膜边缘出血,也可采用银夹暂时夹闭,缝合硬脑膜时,再电凝出血点。尽量不放置引流管,引流管可在硬脑膜外和硬脑膜下积聚血性积液;固定头架时头钉穿破颅骨,造成硬脑膜出血逐渐与颅骨内板剥离,形成血肿。因此,固定头钉不可锥入过深,尤其对婴幼儿患者及长期慢性颅内压升高致使颅骨变薄的患者,更应警惕。

    3.2.3 硬脑膜下(脑内)血肿-主要有三种原因 首先,肿瘤切除后关闭硬脑膜前,止血不彻底,血肿位于硬脑膜下和脑内肿瘤残腔。其次,术中主要静脉损伤或对脑组织牵拉过重,脑组织挫伤较重,血肿多在硬脑膜下或/和脑内。另外,脑积水患者经脑室腹腔分流术后;或伴脑积水的后颅窝肿瘤切除后,脑积水得以改善,但脑脊液过度引流;还可能肿瘤切除后过度减压,使颅内动力平衡突然发生变化,脑组织明显塌陷移位,造成大脑皮层桥静脉断裂,出现硬脑膜下血肿,甚至发生于远隔部位。第三种原因造成的血肿可能发生在术中,表现为术中急性脑膨出。有人报道开颅术后椎管内硬脑膜下出血、远隔部位多发出血以及幕上手术引起幕下出血。
, http://www.100md.com
    预防措施:肿瘤切除后彻底止血;术中尽量避免损伤主要静脉;牵拉脑组织要轻柔;使用合适压力分流管;切除伴脑积水的后颅凹肿瘤时缓慢放除脑脊液,对防止脑内和远隔部位硬脑膜下血肿有重要作用。针对表皮样囊肿这种病例可能发生的特殊术后血肿,必要时术中应用内窥镜协助全切除死角内肿瘤,并用含地塞米松生理盐水反复冲洗至术腔内盐水清亮无油状液滴。

    3.2.4 脑室内血肿 术中一旦脑室开放,应及时应用棉条将脑室破口封闭,以防血液流入。当切除脑室内肿瘤时,对术野必须仔细止血。脑室内的止血较脑表面困难,因为脑室内含脑脊液,止血材料,尤其是明胶海绵会被脑脊液飘浮而失去压迫止血作用。因此,脑室内止血应尽量采用电凝。手术中还随时应将室间孔和导水管口以棉片阻塞,以防血液进入整个脑室系统。脑室开放,术后可放置脑室引流管引流出血性脑脊液,同时也可供安装颅压监测器检测脑室内压力。CT随访可观察脑室积血吸收情况。脑室内出血会造成脑脊液循环通路受阻,导致术后脑积水,必要时需行侧脑室腹腔分流术。

, 百拇医药     总之,术前全面评估病情、术中规范手术操作、正确应用止血方法可预防术后血肿,减少术后血肿发生。及时发现术后血肿早期行血肿清除,对治疗血肿及避免不良结果有重要意义。

    参 考 文 献

    [1] 冯文峰,邱炳辉,薛松涛,等.颅内肿瘤术后并发颅内远隔部位血肿13例. 广东医学,2002,23(09):949-950.

    [2] 赵继宗.颅脑肿瘤外继科学.北京:人民卫生出版社,2003:127-128.

    [3] 马振宇, 阚志生,贾桂军,等.后颅凹上皮样囊肿术后自发性出血.中华神经外科杂志,1998,14:104-105.

    [4] 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社,2004:4-5., http://www.100md.com(张晋宁 江志贤 蔡紫峰 田进军)
上一页1 2