原发于牙龈的非霍奇金淋巴瘤1例
1 临床资料
患者男性，65岁，因牙龈反复出血疼痛3个月余，于2010年11月2日来院诊治。患者近3个月余出现牙龈反复出血疼痛，逐渐加重，曾在当地医院诊断为“口腔溃疡”，经局部用药，全身中、西医结合治疗后未见好转。15 d前出现右侧面颊部肿胀，偶有发热，最高达38℃，近期无体重下降。我院以牙龈溃疡原因待查收院治疗。左下肢深静脉血栓史10余年。入院时轻度乏力，无其他不适。入院查体：T 36.7℃，P 88次/min，R 16次/min，BP 108/70 mm Hg，体重61 kg，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及，皮肤无黄疽及血疱，咽充血，扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音；心律齐，未闻杂音；双下肢轻度浮肿， 四肢活动不灵活。专科检查：面部不对称，右侧面颊部肿胀，不红微压痛，皮温不高，触之稍硬有弹性，右侧后牙区不良修复体，周围牙龈组织红肿溃烂，触诊极易出血，质中等硬度，边界不清，微痛，余未见明显异常。胸部增强CT检査显示肺部未见转移灶，纵膈未见淋巴结肿大。心电图大致正常，喉镜检查诊断为咽炎，颈部彩超示颈部淋巴结未见明显异常。腹软，未触及包块。腹、盆腔B超均未见肿瘤情况，腹膜后未探及肿大淋巴结。肝肾功能、血象均正常。取部分肿物病理活检：弥漫性中等大小淋巴样细胞浸润，部分增生淋巴细胞有明显异型性，其间有散在的吞噬核碎片的巨噬细胞，免疫组化染色检查显示CD3及CD43弥漫性阳性，CD56(-)，ALK(-)，CD45(-)，CD8(-)，Ki-67 67%+细胞阳性，诊断外周T细胞淋巴。诊断：外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型，Ⅰ期。确诊后先予局部6 mV-X线放疗(45-55 gy)，同时予护肝治疗，放疗结束后开始行CHOP方案化疗(长春新碱，环磷銑胺，表柔比星，强的松)。疗后患者出院，于当地医院定期复查，电话随访至今无瘤生存2年，未诉不适。
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2 病例讨论
淋巴瘤是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率在我国列于恶性肿瘤的第八位，在世界各地的发病率有很大差异。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodkin lymphoma，NHL)是头颈部较常见肿瘤，较多发生在淋巴结内(60%起源于淋巴结)，原发于淋巴结外不多(40%起源于结外淋巴组织)。原发于颌面部NHL的各种的临床组织学病理学特征，因部位不同而有很大差异，主要表现于东西方国家之间的差异上。西方国家报道Waldeyers环是其最常见的发病部位，二者是鼻腔鼻窦；组织学类型上最最常见的是B细胞肿瘤，总体上呈现肿瘤恶性度较低、老年人多发及生存时间长等特点。但是在亚洲国家中(尤其日本、中国和东南亚)，鼻腔鼻窦是最主要的发病部位，然后才是Waldeyers环； T细胞和NK/T细胞淋巴瘤则是组织学类型最为多见的，总体上呈现恶性度高、中青年多发及生存时间短的特点[l]。其发生与病毒及细菌感染、一些化学物质作用、放射线等有关。此例患者考虑与不良修复体长期刺激有密不可分的联系。NHL由于其早期症状的不典型性和临床表现的多样性，常规检查并无特异性，全身贫血，消瘦，发热，腹膜后淋巴结变大，脾大等症状，但是通常要在晚期才能显现。因此在其诊断过程中有一定的难度。此例患者全身表现不明显，以牙龈溃疡反复出血疼痛为主要症状，局部临床表现相对显著，且为早期，及时进行了组织细胞学检查，才得以确诊，为最终彻底患者非霍奇金淋巴瘤治愈抢得先机，才能使患者长期无瘤生存。但是由于大多数患者在早期不易被发现，并其发病率不高，加上以非特异性症状发病，肿瘤细胞变异性极大，常规的病理诊断又困难，临床很容易发生漏诊或误诊，曾有报道称其临床误诊率高达45%[2]。此例患者在患病前期曾首先被怀疑为口腔溃疡，最后通过病理活检与免疫组化确诊。因此临床上要提高对NHL的警惕性，强调与口腔溃疡及其他肿瘤的鉴别诊断。而最主要的诊断方式就是，应尽快作组织病理学检查。在作活检时，必须注意切取的足够大组织，同时应作免疫组化，以方便进行病理分型。包块有坏死溃疡和感染时，切取标本必须注意避开坏死溃疡和感染病变区，以免漏诊或误诊。同时由于淋巴瘤细胞的变异性极高，增加了病理诊断的难度，病理医生缺乏经验也是造成临床漏诊或误诊的重要原因之一。NHL的扩散通常是跳跃性的，极易侵犯结外器官和远处淋巴结，目前NHL的治疗主要认为是综合治疗，联合放、化疗是治疗NHL的理想方案。局限性的单发结节可以先手术治疗，手术后根据组织病理学结果再作化疗。但是对临床Ⅰ、Ⅱ期NHL患者，当肿瘤较大同时影响功能或伴有症状时，可采取手术联合放疗或化疗效果较好。化疗的方案主要为CHOP方案，但因阿霉素作用心脏有毒性，所以对有心脏病患者一般采用COP方案，且对低度恶性者，COP效果较好。对于临床分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期淋巴瘤患者，伴有较为广泛局部侵犯范围的淋巴瘤患者，化疗之后行放疗，放疗完之后再行化疗，提升其初治时的完全缓解率，能达到增强远期疗效的目的[3]。但是化疗方案的设计必须根据不同患者的具体患瘤情况而定。对于中高恶性的全身情况较差者和老年患者，以提高其生存质量，延长他们的生命为目的，而选择较为温和的化疗方案。当低恶性者处于局限期时，常暂不实施化疗，可给予免疫治疗或密切观察。但在一定时间内低恶性患者是可以转化为高恶性的，所以在病情恶化时应该重新作组织病理检查，及早作必要的治疗和给予化疗[4]。实验研究发现，NHL治疗的预后与癌症的临床分期分型、全身状况、患者年龄和治疗措施等有着密切的关系。早期对NHL做出正确的诊断是改善其预后的关键。NHL临床误诊率、漏诊率高，在诊断过程中必需提高医生对NHL的认知，对可疑NHL患者应尽早作组织病理学检查，同时对高度可疑患者应反复多次作组织病理学检查，避免耽误最佳治疗时机。
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参 考 文 献
[1] 何小金，田澄，杨冬梅，等.耳鼻咽喉头颈部216例结外非霍奇金淋巴瘤的临床病理分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(19)：878-880.
[2] 陈刚，陈德忠.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤临床病理特征及诊断分析.实用肿瘤学杂志，2007，21(2)：114-117.
[3] 高雅琴.恶性淋巴瘤化学治疗中的若干问题.辽宁医学杂志，2003，17(1)：4-5.
[4] 张辉.头颈部非霍奇金淋巴瘤分析.兰州大学学报：医学版，2007，33(2)：70-71., http://www.100md.com(米磊 刘怀勤)
患者男性，65岁，因牙龈反复出血疼痛3个月余，于2010年11月2日来院诊治。患者近3个月余出现牙龈反复出血疼痛，逐渐加重，曾在当地医院诊断为“口腔溃疡”，经局部用药，全身中、西医结合治疗后未见好转。15 d前出现右侧面颊部肿胀，偶有发热，最高达38℃，近期无体重下降。我院以牙龈溃疡原因待查收院治疗。左下肢深静脉血栓史10余年。入院时轻度乏力，无其他不适。入院查体：T 36.7℃，P 88次/min，R 16次/min，BP 108/70 mm Hg，体重61 kg，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及，皮肤无黄疽及血疱，咽充血，扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音；心律齐，未闻杂音；双下肢轻度浮肿， 四肢活动不灵活。专科检查：面部不对称，右侧面颊部肿胀，不红微压痛，皮温不高，触之稍硬有弹性，右侧后牙区不良修复体，周围牙龈组织红肿溃烂，触诊极易出血，质中等硬度，边界不清，微痛，余未见明显异常。胸部增强CT检査显示肺部未见转移灶，纵膈未见淋巴结肿大。心电图大致正常，喉镜检查诊断为咽炎，颈部彩超示颈部淋巴结未见明显异常。腹软，未触及包块。腹、盆腔B超均未见肿瘤情况，腹膜后未探及肿大淋巴结。肝肾功能、血象均正常。取部分肿物病理活检：弥漫性中等大小淋巴样细胞浸润，部分增生淋巴细胞有明显异型性，其间有散在的吞噬核碎片的巨噬细胞，免疫组化染色检查显示CD3及CD43弥漫性阳性，CD56(-)，ALK(-)，CD45(-)，CD8(-)，Ki-67 67%+细胞阳性，诊断外周T细胞淋巴。诊断：外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型，Ⅰ期。确诊后先予局部6 mV-X线放疗(45-55 gy)，同时予护肝治疗，放疗结束后开始行CHOP方案化疗(长春新碱，环磷銑胺，表柔比星，强的松)。疗后患者出院，于当地医院定期复查，电话随访至今无瘤生存2年，未诉不适。
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2 病例讨论
淋巴瘤是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率在我国列于恶性肿瘤的第八位，在世界各地的发病率有很大差异。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodkin lymphoma，NHL)是头颈部较常见肿瘤，较多发生在淋巴结内(60%起源于淋巴结)，原发于淋巴结外不多(40%起源于结外淋巴组织)。原发于颌面部NHL的各种的临床组织学病理学特征，因部位不同而有很大差异，主要表现于东西方国家之间的差异上。西方国家报道Waldeyers环是其最常见的发病部位，二者是鼻腔鼻窦；组织学类型上最最常见的是B细胞肿瘤，总体上呈现肿瘤恶性度较低、老年人多发及生存时间长等特点。但是在亚洲国家中(尤其日本、中国和东南亚)，鼻腔鼻窦是最主要的发病部位，然后才是Waldeyers环； T细胞和NK/T细胞淋巴瘤则是组织学类型最为多见的，总体上呈现恶性度高、中青年多发及生存时间短的特点[l]。其发生与病毒及细菌感染、一些化学物质作用、放射线等有关。此例患者考虑与不良修复体长期刺激有密不可分的联系。NHL由于其早期症状的不典型性和临床表现的多样性，常规检查并无特异性，全身贫血，消瘦，发热，腹膜后淋巴结变大，脾大等症状，但是通常要在晚期才能显现。因此在其诊断过程中有一定的难度。此例患者全身表现不明显，以牙龈溃疡反复出血疼痛为主要症状，局部临床表现相对显著，且为早期，及时进行了组织细胞学检查，才得以确诊，为最终彻底患者非霍奇金淋巴瘤治愈抢得先机，才能使患者长期无瘤生存。但是由于大多数患者在早期不易被发现，并其发病率不高，加上以非特异性症状发病，肿瘤细胞变异性极大，常规的病理诊断又困难，临床很容易发生漏诊或误诊，曾有报道称其临床误诊率高达45%[2]。此例患者在患病前期曾首先被怀疑为口腔溃疡，最后通过病理活检与免疫组化确诊。因此临床上要提高对NHL的警惕性，强调与口腔溃疡及其他肿瘤的鉴别诊断。而最主要的诊断方式就是，应尽快作组织病理学检查。在作活检时，必须注意切取的足够大组织，同时应作免疫组化，以方便进行病理分型。包块有坏死溃疡和感染时，切取标本必须注意避开坏死溃疡和感染病变区，以免漏诊或误诊。同时由于淋巴瘤细胞的变异性极高，增加了病理诊断的难度，病理医生缺乏经验也是造成临床漏诊或误诊的重要原因之一。NHL的扩散通常是跳跃性的，极易侵犯结外器官和远处淋巴结，目前NHL的治疗主要认为是综合治疗，联合放、化疗是治疗NHL的理想方案。局限性的单发结节可以先手术治疗，手术后根据组织病理学结果再作化疗。但是对临床Ⅰ、Ⅱ期NHL患者，当肿瘤较大同时影响功能或伴有症状时，可采取手术联合放疗或化疗效果较好。化疗的方案主要为CHOP方案，但因阿霉素作用心脏有毒性，所以对有心脏病患者一般采用COP方案，且对低度恶性者，COP效果较好。对于临床分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期淋巴瘤患者，伴有较为广泛局部侵犯范围的淋巴瘤患者，化疗之后行放疗，放疗完之后再行化疗，提升其初治时的完全缓解率，能达到增强远期疗效的目的[3]。但是化疗方案的设计必须根据不同患者的具体患瘤情况而定。对于中高恶性的全身情况较差者和老年患者，以提高其生存质量，延长他们的生命为目的，而选择较为温和的化疗方案。当低恶性者处于局限期时，常暂不实施化疗，可给予免疫治疗或密切观察。但在一定时间内低恶性患者是可以转化为高恶性的，所以在病情恶化时应该重新作组织病理检查，及早作必要的治疗和给予化疗[4]。实验研究发现，NHL治疗的预后与癌症的临床分期分型、全身状况、患者年龄和治疗措施等有着密切的关系。早期对NHL做出正确的诊断是改善其预后的关键。NHL临床误诊率、漏诊率高，在诊断过程中必需提高医生对NHL的认知，对可疑NHL患者应尽早作组织病理学检查，同时对高度可疑患者应反复多次作组织病理学检查，避免耽误最佳治疗时机。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 何小金，田澄，杨冬梅，等.耳鼻咽喉头颈部216例结外非霍奇金淋巴瘤的临床病理分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(19)：878-880.
[2] 陈刚，陈德忠.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤临床病理特征及诊断分析.实用肿瘤学杂志，2007，21(2)：114-117.
[3] 高雅琴.恶性淋巴瘤化学治疗中的若干问题.辽宁医学杂志，2003，17(1)：4-5.
[4] 张辉.头颈部非霍奇金淋巴瘤分析.兰州大学学报：医学版，2007，33(2)：70-71., http://www.100md.com(米磊 刘怀勤)