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编号:11977277
限制性液体复苏救治创伤性失血性休克临床应用研究(2)
http://www.100md.com 2010年1月1日 李国栋
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    参见附件(1388KB,2页)。

     1.3.2 其他救治措施 保持呼吸道通畅,改善呼吸功能;充分止痛;选择性使用血管活性药物、止血药物、抗生素等。全组中行心肺复苏术3例(4.1%),各种救命性手术46例(67.6%),包括胸腔闭式引流20例(29.4%)、开胸手术4例(5.9%)、腹部探查手术18例(26.4%)、骨折者予以内固定或石膏外固定4例(5.9%)。

    1.3.3 计算两组患者的液体输入量,动态观察血乳酸值、碱剩余值。观察ARDS、ARF的发生率和死亡率。

    1.3.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,组间计量数据以均值±标准差(x±s)表示,比较采用单因素方差分析,计数资料样本率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 两组液体复苏治疗情况 两组年龄、性别、损伤及休克程度、液体复苏开始时间均无显著差异。常规组复苏液体输入量为(3064±456)ml,限制组复苏液体输入量为(1966±348)ml,两组比较有统计学意义(P<0.05)见表1。

    2.2 血乳酸值及碱剩余值 本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏终末指标。两组患者复苏前血乳酸值、碱剩余值比较差异无统计学意义(P>0.05),复苏12 h及24 h血乳酸<4 mmol/L例数、碱剩余>5 mmol/L例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    表1

    两组患者液体复苏治疗效果的比较(例,%)

    组别例数(n)平均输液量(ml)治愈率ARDS发生率ARF发生率死亡率

    常规液体复苏组323064±456*25(78.1)*8(25.0)*4(12.5)7(21.8)*

    限制液体复苏组361966±348*32(88.9)*6(16.6)*3(8.3)4(11.1)*

    注:*P<0.05

    表2

    两组患者复苏指标血乳酸、碱剩余的比较

    组别例数(n)复苏前血乳酸值(mmol/L)

    血乳酸<4 mmol/L例数(n)

    复苏12 h复苏24 h复苏前碱剩余值(mmol/L)

    碱剩余>5 mmol/L例数(n)

    复苏12 h复苏24 h

    常规液体复苏组323.94±1.0210*14*8.67±3.1213*16*

    限制液体复苏组363.80±1.2218*23*9.03±3.0221*25*

    注:*P<0.05

    2.3 治疗效果并发症和死亡发生情况 本研究治愈57例(治愈率83.8%),死亡11例(死亡率16.2%)。发生ARF7例,两组ARF发生率无显著性差异(P>0.05),发生ARDS14例,两组患者治愈率、死亡率、ARDS发生率比较差异有统计学意义。见表1。

    3 讨论

    传统观念认为抢救创伤性失血性休克的关键在于尽快、尽早大量地输入液体,以迅速恢复有效循环血量,维持重要脏器的血液灌流。一般认为补液量要超过失血量2~3倍才算足量,而且要在尽可能短的时间内完成,休克持续时间越长,程度越严重,需要补充电解质液的量越多,这被称为充分液体复苏。但是大量的实验和临床研究表明,在活动性出血控制前,早期大量、快速输入晶体液后并未收到理想效果,患者循环功能虽有恢复,但呼吸功能、中枢神经系统功能可能进一步恶化,出血量增加,使患者的病死率反而增加[4]。大量研究表明在HTS时等张晶体液输入人体后,约79%分布于血管外组织,进入组织间隙,仅有21%保留在血液循环中,此时快速、大量的液体输入,仅能少量增加重要脏器的供血供氧。但随着血液的进一步稀释,引起稀释性血液凝血功能障碍不易形成凝血块或已形成的凝血块脱落,反而更加加重出血,进一步降低组织供氧,带来更严重的后果,患者的病死率反而增加。因此,近年来国内外对创伤性失血性休克病理生理过程进行了系统研究,且对创伤性失血性休克的液体复苏和复苏标准也进行了重新认识,提出了限制性液体复苏的新概念[5]。限制性液体复苏是指机体处于活动性出血的创伤性失血性休克时,通过控制液体输注的速度和量使机体血压维持在一个较低水平的范围内,直到止血。本组研究中,采用限制性液体复苏的患者的总输液量明显少于常规组(P<0.05),其他处理相同,但死亡率、ARDS发生率均较常规复苏组低。提示限制性液体复苏能有效降低创伤性失血性休克患者的死亡率及ARDS发生率。

    本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏指标。观察两种不同液体复苏方法对HTS患者复苏效果的影响。血乳酸是低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,反映全身组织氧合的状况,较心率、血压等更能敏感准确地反映血容量不足[6]。而碱剩余值与血乳酸值呈线性相关,也是一个敏感反映组织低灌流程度和时间的指标。对血乳酸值、碱剩余值的动态监测可以反映复苏时组织器官的灌流是否充分,组织的无氧代谢是否纠正,及时准确地对休克的严重程度和治疗效果的进程进行量化的一个理想指标。本研究表明:限制性液体复苏组的患者复苏12~24 h血乳酸值、碱剩余值与常规液体复苏组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明限制性液体复苏后各组织器官的血液灌流和氧供恢复的程度较常规液体复苏组高,提示治疗效果优于常规液体复苏。

    在抢救HTS的过程中必须强调治疗是综合性的,应以及时治疗原发伤为中心,除了合理补液(液体复苏)、恰当输血、防止并发症外,应尽早施行各种救命性手术、止血、治疗原发创伤是最终治愈创伤性失血性休克的根本措施。

    本研究表明,限制性液体复苏可明显改善创伤性失血性休克患者各缺血组织器官的血液灌流和氧供的恢复,减少并发症,降低死亡率,与国内外研究基本一致,值得临床医师重视 ......

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