改进的内镜辅助下小切口在甲状腺手术中的临床研究(2)
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1.3 手术方法 患者体位腔镜组与传统组手术相同。传统组手术方法参见《实用外科手术学》[1],切口长度6~cm。腔镜组切口取胸骨切迹上2~3 cm处,(较国内高力教授的改进的Miccoli’s切口[2]高1 cm)横切口2~3 cm,上下游离3~4 cm,打开颈白线看到甲状腺组织后,放入悬吊式拉钩,将手术侧甲状舌骨肌向前拉开,外侧方用另一拉钩拉开,暴露甲状腺。助手将腔镜放入切口内,术者在腔镜下可进行单侧、双侧次全切除或峡部甲状腺的腺叶切除。检查创面无出血后,移出腔镜,在直视下缝合切口结束手术。术中助手根据术者手术时的需要,随时调整腔镜角度,提供最佳视野,便于手术操作。所有病例术前均行喉镜检查,明确声带功能正常。术中出血量用负压吸引系统收集后计量。术后渗血、渗液量计术后48 h量,用负压吸引系统定时收集计量。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行分析,比较两组手术时间(从切开皮肤至切口关闭)、术中出血量、术后渗血渗液量和并发症。计量资料采用t检验,计数资料用 χ2检验。
2 结果
腔镜组96例手术中,手术均顺利完成,无中转开放手术病例,其中单侧甲状腺次全切除70例,6例术中冰冻为恶性行单侧腺叶切除术,双侧甲状腺次全切除术12例,峡部切除8例。传统组100例手术中,单侧甲状腺次全切除81例,2例术中冰冻为恶性行单侧腺叶切除术,峡部切除7例,双侧甲状腺次全切除术10例。腔镜组与传统组比较,手术时间稍长,平均增加约6~7 min,差异有统计学意义(P<0.01)。两组出血量比较,腔镜组比传统组减少12~20 ml,差异有统计学意义(P<0.01)。两组渗血、渗液量比较,腔镜组比传统组减少10~15 ml,差异有统计学意义(P<0.01)。术后并发症腔镜组3例患者在术后24 h后出现声嘶,其他患者无声嘶及呛水发生,无甲状旁腺损伤的表现,传统组2例患者在出现声嘶,1例患者术后24 h后出现呛水症状,无甲状旁腺损伤的表现,两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术切口长度比较,腔镜组有明显的美容效果(见附图),较传统组缩短约4 cm,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。而且患者伤口疼痛及颈部活动受限情况较传统手术明显减轻。
图1 传统手术后第1天
图2 腔镜手术后第1天
图3 传统手术后第2年
图4 腔镜手术后第7月
3 讨论
微创手术是本世纪外科的发展趋势,微创外科手术与传统外科手术相比而言,具有手术创伤小、组织、脏器功能干扰轻、患者痛苦少、恢复正常活动快和住院时间短等优点而被广泛采用[3]。
甲状腺手术的切口处于暴露部位,传统手术后在将在颈部留下6~8 cm的瘢痕(图1,2)。近年来不少学者开始探讨利用腔镜技术进行甲状腺手术,从而达到美观、微创的效果。由于颈部组织解剖精细、与重要神经、血管关系密切,甲状腺被限制在一个狭小的区域,不具备像腹腔镜或胸腔镜手术时那样大的空间,因而具有相当难度。目前腔镜甲状腺手术路径主要有1997年Huscher乳晕胸骨前径路或腋窝径路术式,1997年由意大利医生Miccoli等提出经前下颈部正中单一小切口入路(1~2 cm),切口位于胸骨切迹上,然后在腔镜视野下实施甲状腺手术,Shimizu等1998年提出锁骨下路径术。
本研究对手术切口设计进行了改进,采用了胸骨切迹上2~3 cm的颈前小切口入路,较国内高力教授所取的切口平均高1 cm左右。从2006年4月至2008年12月共进行了96例手术,选取100例同期行传统甲状腺手术100例作为对照组,比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后渗血渗液量以及相关并发症。从两组手术的切口长度、术中出血量、术后渗血渗液量,腔镜组均具有明显的优势,符合现代手术微创理念。手术时间腔镜组长于传统手术组,作者们分析原因有两点:一是作者开展此类手术时间较短,手术相对不熟练;在手术过程中,需要随时调整光源以及器械的位置,相对费时。但是作者重新选择了手术切口,将切口再往上移1 cm左右,采用了胸骨切迹上2~3 cm的颈前小切口入路的方法。改进后的切口更接近甲状腺,术中甲状腺的显露更理想,得到的手术视野以及暴露更佳,从而较其他单位的手术时间相对较短。尤其是处理甲状腺上极时,手术操作相对更容易掌握。另外手术中如发生异常情况,如严重的粘连、难以控制的出血等,需要改为开放手术时,只要将原来的小切口按需要延长即可 ......
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