533例剖宫产术中妊娠合并子宫肌瘤处理的临床研究(2)
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3 讨论
3.1 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤不仅可引起不孕和流产,而且可引起其他妊娠并发症的增加如早产、前置胎盘、难产、产时及产后出血等,同时也导致剖宫产率的增加[1]。Coronado[1]报道晚期妊娠合并子宫肌瘤剖宫产率为58.31%,而无肌瘤孕妇仅17.51%。本文晚期妊娠合并子宫肌瘤剖宫产率为80.64%,思其原因可能是子宫肌瘤患者合并妊娠时大都不愿意去中止妊娠后再治疗疾病,而是希望“带瘤”安全渡过孕期,到时一并手术解决问题。本组中大多数手术患者就是由于怀有“一举两得”的心理,而并不是因为肌瘤本身的原因,其中仅有27例的剖宫产指征为子宫肌瘤,占5.1%。晚期妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除术仍有不同观点。传统观念认为妊娠期间肌瘤核界限不清,子宫肌壁血供丰富,术时易出血,且此时行肌瘤剔除术增加了术后感染的可能性,故不主张此时行肌瘤剔除术[2]。但是近年来这种观念已逐渐发生转变。李大慈[3]手术中发现,足月妊娠时子宫肌瘤边缘清晰容易分离,而且子宫对缩宫素敏感,术中出血量增加并不多,故认为剖宫产时切除肌瘤是可行的。本研究资料显示肌瘤剔除组与单纯剖宫产组比较,两组患者术后出血、术后血红蛋白变化、术后病率、术后并发症及术后住院天数比较均无显著意义,与其他研究结果一致[4,5]。同时笔者还体会到术中子宫肌瘤容易与肌层钝性分离,几乎1~3 min即可把肌瘤剥出,进一步说明剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。剖宫产时剔除子宫肌瘤的意义在于避免短期内再次手术的可能,也可减少由于肌瘤影响产后子宫复旧而造成的继发感染。但剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术也可引发产后出血,包括难以控制的大出血,所以当妊娠合并心脏病、子痫、弥漫性血管内凝血、肌瘤位于特殊部位如子宫下段及宫角、子宫收缩乏力等情况时应暂缓剔除肌瘤,以免带来严重后果。本资料中就有13例因肌瘤部位特殊未作剔除(其中4例肌瘤>5 cm位于子宫后壁下段,2例在子宫角部,7例深部肌壁间肌瘤)。所以笔者认为应根据患者肌瘤的具体情况,既要看到剖宫产时剔除肌瘤发生大出血的教训,又要为患者着想避免在短时间内再次手术给患者带来新的创伤。
3.2 剖宫产时行子宫肌瘤剔除术的体会 剖宫产剔除子宫肌瘤时应注意:①术前应与患者做好充分地沟通,讲明利害关系,包括小肌瘤剔除不净、术中大出血甚至子宫切除的可能,以免日后不必要的纠纷;②备足血源;③剖宫产娩出胎儿胎盘后术者立即用一手置于宫腔内,另一手置于宫底迅速将子宫体托出于腹腔外,有利于充分暴露手术野,全面了解子宫及附件的整体情况防止漏诊,更有利于明显减少术中出血,因为子宫体托出于腹腔外使两侧子宫血管拉紧,其作用相当于止血带穿过宫颈内口上方阔韧带无血管区,有助于阻断子宫动脉的血供,同时可刺激子宫本身有利于促进子宫收缩;④术中宫体注射缩宫素10 U或酌情应用欣母沛(卡前列素氨丁三醇为甲基前列腺素),直视下宫体肌层进针,回抽无回血,注人欣母沛25 μg后,即行肌瘤剔除术,具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用;国外已广泛用于难治性产后出血的治疗减少术中出血量,尤其是大肌瘤剔除术;⑤瘤窝分两层缝合,先用0号合成线深层间断或8字缝合(进针尽量兜到瘤窝底)再连续褥式包埋缝合切口,缝合时常有针眼处滲血不必反复缝扎可加用止血纱布压迫止血;⑥术后缩宫素10 U肌内注射2次/d,连续应用3 d,防止术后出血,同时加强术后抗感染治疗。因此只要选择好病例,手术者操作熟练,术中术后作好充分的预防措施,剖宫产时剔除子宫肌瘤是可行的、安全的。
综上所述,剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是安全可行的,它并不增加患者痛苦,不仅有利于产后恢复,同时还可避免日后再次手术带给患者身心上的损害及不必要的经济负担,充分体现了人文关怀,具有长远且现实的意义。
参考文献
[1] Coronado GD,Marshall LM,Schwartz SM.Complications in pregnancy,labor and delivery with uterine leiomyoma:a populationbased study.Obetet Gyaecol,2000,95:764769.
[2] 王德智,罗焕,张丹 ......
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