上消化道急性穿孔治疗及手术方式的探讨
【摘要】 目的 探讨上消化道穿孔的手术方法及技巧。方法 回顾性分析本院近年胃穿孔24例的诊断、手术方式和时机。结果 行胃及十二指肠穿孔修补手术22例:无1例术后复发。结论 胃及十二指肠穿孔应积极手术,合理掌握手术方式。
【关键词】胃及十二指肠急性穿孔;手术治疗
近年来,因生活条件改善,胃、十二指肠溃疡内科治疗技术提高,上消化道穿孔发病率明显减少。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的一种严重并发症,一般起病急、病情重、变化快,有致命危险,需紧急处理[1],其发病率约占急腹症的1%[1]。临床上处理应及时、有效。本院2000~2009年共收治胃、十二指肠穿孔24例,其中22例行穿孔修补术,疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例胃、十二指肠穿孔,其中22例行穿孔缝合术,其中男性18例,女性6例。年龄37~73岁,平均年龄55.8岁。16例有半年以上的上腹部隐痛不适,胃纳差,消化不良等症状;5例有长期服用含激素类药物史;4例无明显胃病史,但进食后出现上腹部疼痛,当晚睡眠中突发上腹部疼痛。其余病例穿孔并无明显的诱因。所有病例均有明显急性弥漫性腹膜炎的表现,未触及明显腹部包块。术前腹部透视或腹部平片发现12例患者有一侧或两侧膈肌下游离气体。3例发病至就诊时间超过12 h。
1.2 术中表现 术中发现,其中,胃幽门前区穿孔7例,胃体小弯侧穿孔9例,十二指肠穿孔6例。穿孔直径约0.8~2.5 cm,平均1.5 cm。22例行穿孔修补术。
1.3 典型病例 1例病例因有慢性肝病胃出血史,并长期滥用含激素类治关节炎药物,入院时检查,肝肾功能异常,血红蛋白为30 g/L,穿孔修补术后1周内胃穿孔裂开,有胃液及气体溢入腹腔,腹壁切口裂开;再次手术时,于修补穿孔前,经穿孔处提出胃管,在胃管末段10 cm打孔4~6个,将胃管向穿孔远端送入5 cm;因腹腔污染严重、组织水肿明显,在穿孔低位留置引流管;该病例于发病后5周开始进食,胃肠功能恢复良好。1例经胃肠减压等保守治疗症状明显缓解,未行手术治疗好转出院,预后良好。1例经胃肠减压等保守治疗症状缓解,但因停止胃肠减压及进食过早,导致症状加重,在外院手术时因感染败血症死亡,教训深刻。
2 结果
22例病例在本院行穿孔修补术,术后仍给予制酸剂等治疗,长期随访没有发现有再次穿孔(其中1例因基础体质差,术后穿孔裂开,再次修补后穿孔延期愈合)。1例在外院手术后死亡。1例保守治疗好转后,维持内科治疗,未再次发生穿孔。
3 讨论
3.1 诊断 胃、十二指肠穿孔后,因胃肠液流入腹腔,常表现为突然发生的剧烈腹痛和显著的腹膜刺激征。辅助检查如出现膈下游离气体、血性胃肠减压液及腹腔穿刺抽出脓性渗液等均有助于确立诊断。术前常常难以确定准确的穿孔部位,多在术中探查才能明确诊断。鉴别诊断主要包括:①急性胰腺炎。其腹痛发作虽然也较突然,但不如溃疡穿孔者急骤,腹痛开始时有由轻而重的过程,疼痛部位趋向于上腹偏左及背部,腹肌紧张程度也较轻。实验室检查,血中及腹腔穿刺液中淀粉酶含量明显增高;②急性阑尾炎化脓穿孔。溃疡穿孔后内容物可顺升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹,引起右下腹膜炎症状和体征,易被误诊为急性阑尾炎穿孔。仔细询问病史和查体均可以发现急性阑尾炎穿孔疼痛部位主要位于右下腹;③胆石症、急性胆囊炎。胆绞痛发作以阵发性为主,压痛较局限于右下腹,压痛及腹肌紧张轻。实验室检查可明确诊断。对于手术诊断为溃疡穿孔者,应做常规病理检查,以免漏诊癌性穿孔。
3.2 治疗 上消化道穿孔应急诊手术治疗,同时行持续胃肠减压。有典型上腹部疼痛发病特点,有明确的弥漫性腹膜炎体征,即具有手术指征,有无膈下游离气体不是不可或缺的条件。不宜作过多检查延误时间。手术时机与术后胃肠功能恢复密切相关。
常规采用穿孔修补术:开腹找到穿孔后,清理周围脓苔、胃液、渗出液,局部用75%酒精或碘伏消毒,用粗丝线于穿孔边缘0.5 cm沿纵轴行8字形全层缝合,于8字缝合之间加一针全层结节缝合,简称“8字加强法”,其外视情况覆盖网膜组织。因穿孔周围水肿较严重,一般难以进行第二层内翻缝合。如为低位胃穿孔或十二指肠穿孔时,经腹腔触摸胃腔找到胃管,经穿孔处提出胃管,在胃管末段10 cm打孔4~6个,将胃管向穿孔远端送入5 cm。如果腹腔污染严重、组织水肿明显,则腹腔留置引流管,引流管可放于穿孔低位或/和盆腔。
传统上认为胃穿孔时应行胃大部切除手术。胃大部切除术的好处是减少了胃酸的分泌、去除了胃溃疡发病的基础。现阶段由于抑酸、胃黏膜保护剂等胃功能调节药物应用的进步,已可以达到黏膜修复、溃疡愈合的可能。本资料胃穿孔病例中16例行急诊穿孔修补术,经长期随访未发生再次穿孔。
在手术方式上“8字加强法”仍遵循沿纵轴缝合原则[2],相较“三线结节缝合”,各条线均有相对于穿孔部位的向心力,收拢作用明显,有利于穿孔的闭合。在低位胃穿孔和十二指肠穿孔时,将胃管穿越穿孔部位,能充分吸收胃液、减少十二指肠液的返流,降低胃液和十二指肠液对穿孔部位的刺激,有利于穿孔部位的愈合。
对胃、十二指肠急性穿孔的术后处理,持续有效的胃肠减压是必备的条件,同时使用有效抗生素,积极营养支持,注意多脏器功能的维护,以提高疗效。
参考文献
[1] 胡明秋,宋希江,姜成武.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术.腹部外科,2004,12(1):26 27.
[2] 夏穗生,杜竞辉.普通外科手术图谱,1996,5:168 169., 百拇医药(李振军)
【关键词】胃及十二指肠急性穿孔;手术治疗
近年来,因生活条件改善,胃、十二指肠溃疡内科治疗技术提高,上消化道穿孔发病率明显减少。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的一种严重并发症,一般起病急、病情重、变化快,有致命危险,需紧急处理[1],其发病率约占急腹症的1%[1]。临床上处理应及时、有效。本院2000~2009年共收治胃、十二指肠穿孔24例,其中22例行穿孔修补术,疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例胃、十二指肠穿孔,其中22例行穿孔缝合术,其中男性18例,女性6例。年龄37~73岁,平均年龄55.8岁。16例有半年以上的上腹部隐痛不适,胃纳差,消化不良等症状;5例有长期服用含激素类药物史;4例无明显胃病史,但进食后出现上腹部疼痛,当晚睡眠中突发上腹部疼痛。其余病例穿孔并无明显的诱因。所有病例均有明显急性弥漫性腹膜炎的表现,未触及明显腹部包块。术前腹部透视或腹部平片发现12例患者有一侧或两侧膈肌下游离气体。3例发病至就诊时间超过12 h。
1.2 术中表现 术中发现,其中,胃幽门前区穿孔7例,胃体小弯侧穿孔9例,十二指肠穿孔6例。穿孔直径约0.8~2.5 cm,平均1.5 cm。22例行穿孔修补术。
1.3 典型病例 1例病例因有慢性肝病胃出血史,并长期滥用含激素类治关节炎药物,入院时检查,肝肾功能异常,血红蛋白为30 g/L,穿孔修补术后1周内胃穿孔裂开,有胃液及气体溢入腹腔,腹壁切口裂开;再次手术时,于修补穿孔前,经穿孔处提出胃管,在胃管末段10 cm打孔4~6个,将胃管向穿孔远端送入5 cm;因腹腔污染严重、组织水肿明显,在穿孔低位留置引流管;该病例于发病后5周开始进食,胃肠功能恢复良好。1例经胃肠减压等保守治疗症状明显缓解,未行手术治疗好转出院,预后良好。1例经胃肠减压等保守治疗症状缓解,但因停止胃肠减压及进食过早,导致症状加重,在外院手术时因感染败血症死亡,教训深刻。
2 结果
22例病例在本院行穿孔修补术,术后仍给予制酸剂等治疗,长期随访没有发现有再次穿孔(其中1例因基础体质差,术后穿孔裂开,再次修补后穿孔延期愈合)。1例在外院手术后死亡。1例保守治疗好转后,维持内科治疗,未再次发生穿孔。
3 讨论
3.1 诊断 胃、十二指肠穿孔后,因胃肠液流入腹腔,常表现为突然发生的剧烈腹痛和显著的腹膜刺激征。辅助检查如出现膈下游离气体、血性胃肠减压液及腹腔穿刺抽出脓性渗液等均有助于确立诊断。术前常常难以确定准确的穿孔部位,多在术中探查才能明确诊断。鉴别诊断主要包括:①急性胰腺炎。其腹痛发作虽然也较突然,但不如溃疡穿孔者急骤,腹痛开始时有由轻而重的过程,疼痛部位趋向于上腹偏左及背部,腹肌紧张程度也较轻。实验室检查,血中及腹腔穿刺液中淀粉酶含量明显增高;②急性阑尾炎化脓穿孔。溃疡穿孔后内容物可顺升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹,引起右下腹膜炎症状和体征,易被误诊为急性阑尾炎穿孔。仔细询问病史和查体均可以发现急性阑尾炎穿孔疼痛部位主要位于右下腹;③胆石症、急性胆囊炎。胆绞痛发作以阵发性为主,压痛较局限于右下腹,压痛及腹肌紧张轻。实验室检查可明确诊断。对于手术诊断为溃疡穿孔者,应做常规病理检查,以免漏诊癌性穿孔。
3.2 治疗 上消化道穿孔应急诊手术治疗,同时行持续胃肠减压。有典型上腹部疼痛发病特点,有明确的弥漫性腹膜炎体征,即具有手术指征,有无膈下游离气体不是不可或缺的条件。不宜作过多检查延误时间。手术时机与术后胃肠功能恢复密切相关。
常规采用穿孔修补术:开腹找到穿孔后,清理周围脓苔、胃液、渗出液,局部用75%酒精或碘伏消毒,用粗丝线于穿孔边缘0.5 cm沿纵轴行8字形全层缝合,于8字缝合之间加一针全层结节缝合,简称“8字加强法”,其外视情况覆盖网膜组织。因穿孔周围水肿较严重,一般难以进行第二层内翻缝合。如为低位胃穿孔或十二指肠穿孔时,经腹腔触摸胃腔找到胃管,经穿孔处提出胃管,在胃管末段10 cm打孔4~6个,将胃管向穿孔远端送入5 cm。如果腹腔污染严重、组织水肿明显,则腹腔留置引流管,引流管可放于穿孔低位或/和盆腔。
传统上认为胃穿孔时应行胃大部切除手术。胃大部切除术的好处是减少了胃酸的分泌、去除了胃溃疡发病的基础。现阶段由于抑酸、胃黏膜保护剂等胃功能调节药物应用的进步,已可以达到黏膜修复、溃疡愈合的可能。本资料胃穿孔病例中16例行急诊穿孔修补术,经长期随访未发生再次穿孔。
在手术方式上“8字加强法”仍遵循沿纵轴缝合原则[2],相较“三线结节缝合”,各条线均有相对于穿孔部位的向心力,收拢作用明显,有利于穿孔的闭合。在低位胃穿孔和十二指肠穿孔时,将胃管穿越穿孔部位,能充分吸收胃液、减少十二指肠液的返流,降低胃液和十二指肠液对穿孔部位的刺激,有利于穿孔部位的愈合。
对胃、十二指肠急性穿孔的术后处理,持续有效的胃肠减压是必备的条件,同时使用有效抗生素,积极营养支持,注意多脏器功能的维护,以提高疗效。
参考文献
[1] 胡明秋,宋希江,姜成武.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术.腹部外科,2004,12(1):26 27.
[2] 夏穗生,杜竞辉.普通外科手术图谱,1996,5:168 169., 百拇医药(李振军)