结直肠癌肝转移的手术治疗及预后分析(2)
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参见附件(2048KB，3页)。
图1同时性和异时性肝转移患者肝切除手术后生存率比较
2.3术后生存率与临床及病理特征的关系。(见表1)。
表1
75例结直肠癌肝转移患者临床病理因素与
术后生存率的关系
临床项目例数3年生存率(%)χ2P值
性别0.0020.968
男5158.8%
女2458.3%
年龄0.3380.561
<60岁3262.5%
≥60岁4355.8%
癌性肠梗阻0.0110.968
无4158.5%
不完全2759.3%
完全757.1%
术前CEA水平6.0620.014
正常1586.7%
高6051.7%
Duke,s分期5.2530.022
A、B3174.2%
C、D4447.7%
病理类型4.9620.026
高、中分化6065.0%
低分化1533.3%
肝转移灶数目5.0470.025
≤2个6264.5%
>2个1330.8%
肝转移灶大小0.7070.400
<5 cm4362.8%
≥5 cm3253.1%
转移灶切除时间1.0150.314
同时性6261.3%
异时性1346.2%
肿瘤周径1.2190.748
<1/2771.4%
1/2~3/41963.2%
>3/42060.0%
全圈2951.7%
组织分型8.0550.018
腺癌6066.7%
粘液腺癌1030.0%
鳞状细胞癌520.0%
大体型0.1150.944
溃疡型2060.0%
肿块型1861.1%
浸润型3756.8%
淋巴结肿大5.5260.019
无1190.9%
有6453.1%
3讨论
由于肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血,来自胃肠道的门静脉血约占肝血供的70%~80%。结直肠癌细胞循脏器静脉汇入门静脉系统进入肝脏,明胶的分解活动可促进肝转移灶的发生[2]。手术切除是治疗结直肠癌肝转移的有效方法,5年生存率可达30%~50%[3];Wei等[4]报道423例结直肠癌患者行手术治疗,术后5年生存率达到47%,10年生存率亦达到27%。但也有报道结直肠癌一年内发生肝转移为手术的不利预后因素[3]。本组75例,术后1、3、5年的累积生存率分别为74.67%、58.67%、28.00%,较文献报道为低,可能与Duke’S C、D期病例相对较多,原发肿瘤的生物学特性较差,多发肝转移患者所占比例相对较高有关。原发灶和转移灶同时发生者预后较差,但本组同时性肝转移术后平均中位生存时间为45.0个月,异时性肝转移术后平均中位生存时间为24.0个月,两组之间差异无显著性意义(P=0.307),是否与样本量较少有关,值得进一步研究。
国内外研究表明,结直肠癌肝转移疗效及预后与术前CEA水平、Duke’s分期、肿瘤分化程度及浆膜浸润相关。Okano等[5]认为结直肠癌肝转移灶周围假包膜形成对预后为有利因素。本文结果显示,结直肠癌原发灶的分化程度、术前CEA水平、Duke’s分期、肝转移灶数目、组织分型及淋巴结受侵与预后有关。原发灶的分化程度低、术前CEA水平高、Duke’s分期C、D期及多发性肝转移灶(>3)及淋巴结转移者,预后较差。原发癌为低分化型者,肝转移病灶易侵及门静脉系统或肝胆管形成微癌栓,可加快肝内的广泛转移而严重影响远期生存期。另外本研究提示异时性肝切除与同时性肝切除者预后无差异性,与赵义军等[6]人研究相一致。
结直肠癌细胞到达肝脏的机制很复杂,并不是进入门静脉的癌细胞均能转移成功。根据肿瘤异时性扩散理论及无效转移理论,即使肿瘤细胞从肝转移至肺血管,也仅有很少一部分能生长,这样在肝转移和出现其他部位转移之间存在一个时间窗,如能在这个时期切除转移性肝脏肿瘤,患者可能得到治愈。以及结直肠癌肝转移与其他肿瘤的肝转移不同,可以发生在疾病的早期,且可能仅局限于肝脏,同时,随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现,手术切除率不断提高,麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率,因此,对结直肠癌肝转移患者的积极治疗具备了条件[7,8]。对此类患者应采取积极态度。综合本研究,笔者认为:在原发肿瘤可根治或切除后无局部复发者,单发孤立肝转移灶或多个结节局限于一叶或半肝内,无重要血管及淋巴管受侵,且全身状态及肝功能耐受者,可作为结直肠癌肝转移的外科手术指征。应注意的是,转移性肝癌与原发性肝癌不同,转移性肝癌较少伴有肝硬化,耐受切肝的能力较原发性肝癌为好,故对于肝切除术,无论采用规则或不规则性切除,肝切缘都应距离转移灶边缘1.0 cm以上,以免切除癌残留影响手术效果。
由于部分结直肠癌肝转移患者常同时合并腹膜种植、广泛淋巴结转移或其他部位的远处转移,因此在决定施行肝切除手术之前应进行详细的检查,逐一加以排除,有条件时应争取腹部CT、MR检查,以了解结直肠癌原发灶的局部状态,淋巴结转移状况和肝转移灶大小、数目及其与周围重要结构关系。如在远处转移不能根治的结直肠癌患者,原发肿瘤如可能肠梗阻、穿孔、出血等,常规需要手术姑息切除原发灶,但手术指征不能无限扩大,严格的手术指征和规范的根治性切除是保证结直肠癌肝转移手术疗效的关健,坚持个性化治疗原则。尽早发现,尽早治疗,以手术为主的综合治疗,术后选择合适的辅助化疗,对提高患者生存时间和生存质量有重要意义。
参考文献
[1]Lin LX,Zhang WH,Jisng HC.Current for liver metastases from Colorectal Cancer.World Gastroenterol,2003,9(2):193200.
[2]Tien YW,Lee PH,Hu PH,et al.The role of gelatinase in hepatic metastasis of colorectal cancer ......
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