不同置管途径行完全胃肠外营养临床比较与护理
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【摘要】 目的 观察比较不同置管途径行完全胃肠外营养对患者病情的影响。方法 将患者108例分为腋静脉置管组(实验组)40例,颈内静脉置管组(对照组)68例。均采用美国ARROW中央静脉导管。结果 观察比较两组置管成功率、两组操作时间、两组并发症总发生率及感染率,经统计学处理,均具有显著性差异(P<0.05)。结论 腋静脉置管行完全胃肠外营养在置管成功率方面优于颈外静脉置管;置管操作时间明显较颈外静脉置管所用时间短;腋静脉置管并发症发生率较颈外静脉置管并发症发生率和感染率低。
【关键词】肠瘘患者;颈外静脉置管;腋静脉置管;胃肠外营养
肠瘘易导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭,且病程长,死亡率高,是外科治疗护理中的一大难题,中心静脉高营养应用后的确提高了肠瘘的自然愈合率[1]。但传统的颈内静脉置管,有穿刺困难,成功率低,易造成气胸、水胸、动脉和神经损伤及限制颈部活动等并发症的缺点。自2008年1月~12月,我们采用腋静脉置管对肠瘘患者行完全胃肠外营养(TPN),收到了良好效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经腋静脉置管40例,男31例,女9例,年龄17~59岁,平均38岁,留置导管时间28~120 d。行颈内静脉置管68例,男39例,女29例,年龄18~60岁,平均39.5岁,留置导管时间3~70 d;以上经腋静脉置管组为实验组,后者为对照组。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料 美国ARROW中央静脉导管一副(16G,20 cm、导丝直径0.032英寸),静脉切开包,无菌手套,1%利多卡因,肝素帽,3M透明敷料、碘酒、乙醇液体及输液装置。
1.2.2 腋静脉穿刺法 皮肤进针点为锁骨内2/3与外1/3交点下方4~5 cm处,向胸锁乳突肌下端外侧缘方向。与皮肤成角30~40°之间任意角度可穿入腋静脉,穿刺时先用1%普鲁卡因或利多卡因局麻,穿刺针接注射器,注射器需保持负压,缓慢进针3~6 cm,见暗红色回血,即穿刺成功。穿刺成功后,送入钢丝20~25 cm,拔出穿刺针沿钢丝送入深静脉,留置管全长即20 cm,退出钢丝,连接液体,缝针固定。穿刺技巧:穿刺时需缓慢进针、退针,注射器时刻保持负压,以便及时发现回血,送钢丝时术者左手固定穿刺针,以免针头滑出血管外,送入钢丝,遇阻力时应缩小穿刺针与皮肤夹角后再进,送留置导管遇阻力时退出,沿钢丝送入皮下扩张器扩张皮下后重插。
1.2.3 颈内静脉穿刺法 患者去枕仰卧,头部转向左侧,床脚抬高。于右胸锁乳突肌胸骨支与锁骨支及锁骨围成的三角形顶点作穿刺,常规消毒皮肤,1%普鲁卡因或利多卡因局麻,穿刺针与体表呈45°角,针头向下,向后,稍向外,从胸锁乳突肌锁骨支内侧缘,颈总动脉搏动处稍外侧迸针,进入颈内静脉后插入导线,退出穿刺针,再送入颈内静脉导管。
2 结果
2.1 两组置管成功率与操作时间比较见表1。
表1
两组一次置管成功率与操作时间比较
组别n成功例数成功率χ2P值操作时间(min)t值P值
实验组4038954.168<0.0511.26±2.468.139<0.001
对照组685580.918.48±5.06
表1示:实验组一次置管成功率为95%,对照组一次置管成功率为80.9%,经统计学处理,两组一次置管成功率有显著差异(P<0.05)。两组操作时间比较实验组平均操作时间为11.26 min,对照组平均操作时间为18.48 min,经统计学处理,两组平均操作时间有显著差异(P<0.001),也具有显著性差异。
2.2 两种置管途径并发症发生率和两种途径感染率以及两组导管留置时间比较见表2。
表2
两种置管途径并发症发生率和两种置管途径感染率以及两组导管留置时间比较
组别并发症例数发生率(%)χ2P值感染例数成功率(%)χ2P值置管时间(d)t值P值
实验组(n=40)410.04.208<0.05254.837<0.0574.0±11.316.29<0.001
对照组(n=68)5126.3142035.7±11.2
表2示:实验组并发症总发生率为10%,对照组并发症总发生率为26.3%,经统计学处理,两组并发症的发生率具有显著性差异(P<0.05)。实验组感染率为5%,对照组感染率为20.6%,经统计学处理,两组感染率有显著性差异(P<0.05)。两组留置导管时间:实验组为28~120 d,平均(74±11.3)d,对照组3~70 d,平均(35.7±11.2)d,经统计学处理,具有非常显著性差异, 颈外静脉组置管留置时间明显短
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.165
作者单位:454002河南省焦作市人民医院外科
于腋静脉置管组。
3 讨论
肠瘘是外科的一种严重并发症,由于瘘口大量肠液溢出,丢失了大量的水和电解质,且因感染处于高分解代谢状态,患者常伴有消瘦、贫血和低蛋白血症。完全胃肠外营养是从静脉途径供给患者所需的全部营养素供应患者所需的全部营养,使机体很快由分解代谢转入合成代谢,体重和血浆蛋白等方面均有明显增加。
TPN使整个消化道处于休息状态,消除肠吸收后的营养物质对胰腺的直接作用,使胰液的分泌量降低40.6%~50%,胃肠液的分泌量减少50%~70%[3],故从瘘口流出的肠液量明显减少,大大减轻了患者的痛苦和护理工作量,促进瘘口愈合。
从表1、表2可以看出,腋静脉置管明显优于传统的颈内静脉置管。传统的颈内静脉置管法由于穿刺时头部转动大,造成患者不适,置管后也限制了患者的活动度,且进针角度不易掌握,置管成功率低,而腋静脉解剖位置相对固定,容易穿刺,不必持续输液患者,上好肝素锁可自由活动,患者乐于接受,并积极配合。再加上颈内静脉置管穿刺点距胸膜顶较近,易造成气胸、水胸;因颈静脉与颈总动脉在颈内动脉鞘内,穿刺偏内容易误伤动脉,因颈内静脉的走行与交感干神经走行相同,穿刺过深,穿透颈内静脉壁时,可将交感干神经的颈上神经或节后纤维损伤,出现Homer综合征,损伤喉神经,出现声音嘶哑,而腋静脉距胸膜较远,穿刺时比较安全,不易造成气胸,不易损伤神经;若损伤腋动脉时,因无骨性组织遮挡,容易压迫止血,特别适用于血管脆性大的老年人[4]。颈内静脉一次置管成功率低,多次穿刺增加了感染的机会;颈部容易污染,且清洁、换药不便。而腋静脉解剖位置暴露,一次置管成功率高,护理、换药方便,感染率明显低于对照组。由于实验组易固定,并发症少,感染率低,导管留置时间明显高于对照组。
4 护理
心理护理:向患者做好解释工作,告知患者应用TPN的原因、必要性、应用方法、可能出现的不适及需要配合的事项,取得患者的充分配合。指导患者,出现哪些情况需要及时通知医护人员。
营养液的配置:先将电解质、维生素配置在水溶性的液体中,再将脂溶性维生素以及药物配置在脂肪乳剂内,依次将水溶性液体、脂溶性液体配置入3 L袋内,并摇匀混合,排出袋内气体,用调节夹及无菌纱布封闭入口,24 h内输完 ......
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