带蒂横行腹直肌皮瓣在复发性乳腺癌再次手术中的应用
【摘要】 目的 研究带蒂TRAM(Transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap,TRAM)皮瓣在复发性乳腺癌再次手术中的应用、临床效果及其常见并发症。方法 2001年7月至2009年7月从我院乳腺外科选择8例患者,在复发性乳腺癌再次手术应用带蒂TRAM皮瓣技术修复手术创面。 术中均用聚丙烯补片修补腹壁缺损。结果 8例患者再手术皮瓣成活,其中有1例患者出现转移皮瓣的感染,治疗后愈合。结论 复发性乳腺癌再次手术后应用带蒂TRAM皮瓣修复创面是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】复发性乳腺癌;修复创面;横行腹直肌皮瓣(TRAM)
The application of TRAM flap in reoperation of recurrent breast cancer
【Abstract】 Objective To study the application of TRAM flap in reoperation of recurrent breast cancer.Methods From June 2001 to June 2009.eight recurrent breast cancer.Patients performed breast cancer,surgery using TRAM flap.Polypropypene mesh were applied on all cases of patients to repair the abdominal defect.Results All the operations succeeded in repairing operation wound by TRAM flap.Grafting flap infection only happened on one patient and heal after treamment.Conclusion Breast cancer reoperation by using TRAM flap for recurrent breast cancer is a safe and effective treatment.
【Key words】Recurrent breast cancer; Repair wound; Transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap(TRAM flap)
乳腺癌是女性常见肿瘤之一,手术治疗为主要手段。大部分患者由于切除乳房,严重破坏了女性的形体完美,给患者的身心造成严重不良影响,尤其是对于再次复发的患者。最近笔者开展了利用带蒂横行腹直肌皮瓣技术进行再次手术创面的修复,不仅能够彻底的切除复发病灶,而且提高乳腺癌患者术后的生活质量,取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
选择我院2001年7月至2009年7月间的8例患者。年龄为31~56岁,平均年龄为42.6岁。病例类型:浸润性导管癌2例,浸润性小叶癌6例。8例患者均有强烈的乳房重建要求。
2 手术设计
2.1 术式选择 所有复发患者均为单侧复发,均再次施行乳腺癌改良根治术,选用单蒂TRAM来修复手术创面。
2.2 术前切口设计及标记:
2.2.1 乳房切口 以肿物为中心,上下左右各5 cm,设计梭形切口,必要时附加腋下弧形切口行腋窝淋巴结清扫术。
2.2.2 腹部切口 上缘为脐上1 cm,下缘为耻骨上2~3 cm,两侧为髂前上棘内侧,形成梭形切口。
2.2.3 标记线 测量并记录需切除乳房皮肤的大小范围,同时标记乳房下皱褶线、外界、胸骨中线及锁骨,作为乳房切除时皮瓣分离的范围。标记腹正中线、两侧腹直肌外侧缘线。
3 手术过程
3.1 乳房复发肿瘤切除 切除包括原手术疤痕及周围部分皱缩皮肤,向四周游离皮瓣,向上游离至锁骨下,向内游离至胸骨旁,向外游离至腋中线,向下游离至乳房下皱襞标记处,于胸部正中向腹部作皮下隧道。注意切除范围要足够大,并清扫腋窝淋巴结。使用43°灭菌蒸馏水浸泡胸部术野,并更换器械,医生更换手术衣及无菌手套。
3.2 腹部手术 选择健侧腹直肌作为蒂部。首先切开腹部肚脐周围,将脐部从皮瓣分离,然后切开皮瓣上缘,逐层切达深筋膜。于腹直肌鞘膜表面向胸部分离皮瓣至肋弓,切开TRAM皮瓣下缘,于蒂部对侧从外侧向内开始在筋膜表面分离皮瓣至腹部正中,然后在蒂部同侧从外向内分离至显露腹直肌外侧皮肤血管穿支为止。于皮瓣中下1/3交界处,皮肤血管穿支的外侧切开腹直肌鞘膜,分开腹直肌找到腹壁下动静脉,确认血管运行,于耻骨联合上3 cm离断腹直肌及腹壁下动脉。在腹直肌后鞘前分离腹直肌,向上分离至肋弓缘,自中线切开内侧鞘膜,将内侧皮肤血管穿支包含于皮瓣内,确认并保留自肋软骨下进入腹直肌体的腹壁上动静脉,初步修剪皮瓣后,自隧道内将皮瓣转移至前胸部暂固定。将网状聚丙烯补片缝合于腹直肌前鞘缺损处,在皮肤正中线适当位置开一直径1 cm的小洞,将原脐部拉出固定,腹部创口自外向内调整缝合,最后缝脐周。术后用腹带包扎腹部。
3.3 乳房创面修复 根据切口的位置放置皮瓣,可为横型、纵型或斜型,尽量避免蒂部血管的过度扭曲。修剪多余的组织,折叠塑形。自乳房下皱褶处戳孔放置引流管达腋窝处。
3.4 术后综合治疗 根据病理结果、原肿块大小及淋巴结转移等情况,接受相应的化疗、内分泌治疗等综合治疗措施。
3.5 结果及随访 本组8例患者中有1例患者出现转移皮瓣的感染,清创术后经换药,约2周后愈合,伤口愈合后行放射治疗。无皮瓣全部坏死病例。
4 讨论
自Hartrampf应用TRAM重建乳房以来,已20余年历史,其安全性及可行性已得到证实,并兼有乳房塑形与腹部整形的双重效果,是目前乳房自体组织移植重建最常见的一种方法[1,2]。TRAM乳房重建术有其自身的优点,供体组织量大,血运丰富,塑形优于乳房假体或扩张器,且无异物引起的各种反应病变,适用于各种乳腺癌根治术式的乳房重建[3]。
本组患者均为再次手术患者,为了彻底清除病灶及提高患者生活质量,所以在单侧乳腺癌复发改良根治术后利用TRAM技术修复乳房手术创面。此手术包括患侧乳腺癌改良根治术和患侧手术床面的修复术,时间长,创伤大,风险高,术前要认真仔细做各项检查,并加做双侧腹壁上下动静脉的血管超声检查,了解供区血管有无异常,以保证皮瓣成活。
TRAM重建乳房常见的手术并发症,除一般的外科并发症外,常发生的并发症情况如下:①脂肪坏死;②皮瓣坏死;③血管并发症,主要有血管狭窄和血栓形成;④腹壁软弱和腹壁疝;⑤脂肪硬结液化。
因此,我们应该注意:①在术前根据对侧乳的容积估计需要转移的组织量;②在选择病例上注意尽量避免存在发生并发症高危因素的患者,腹部中位低位的瘢痕不是禁忌证,但是只能用一侧的皮瓣[2];③皮瓣转移过程中避免蒂部血管的扭曲;④在重建乳房修剪皮瓣时,应先剪除血供差的皮瓣,一般要切除到鲜红色血液流出为止[4] ;⑤术后用腹带包扎腹部时,注意在剑突部位有蒂通过,应防止局部受压,影响皮瓣血供;保持重建乳房处的引流通畅,以利于受区创面的血供重建。
乳腺癌复发再次改良根治术后及时修复手术创面不仅提高了患者的生存率,而且也改善了患者术后的生活质量,起到了一定的心理治疗作用,因此是一种合理、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 亓发芝.乳房整形再造外科.人民卫生出版社,2001:103 115.
[2] Al Ghazal SK,Sully L,Fallowfield L,et al.The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction.Eur J Surg Oncol,2000 Feb,26(1):17 19.
[3] Gui GP,Kadayaprath G,Tan SM,et al.Evaluation of outcome after immediate breast reconstruction:prospective comparison of four methods.Plast Reconstr Surg,2005 Jun,115(7):1916 26.
[4] 魏奉才,公茂来.美容整形外科.人民卫生出版社,2002:431 437., http://www.100md.com(马 刚 李 峰)
【关键词】复发性乳腺癌;修复创面;横行腹直肌皮瓣(TRAM)
The application of TRAM flap in reoperation of recurrent breast cancer
【Abstract】 Objective To study the application of TRAM flap in reoperation of recurrent breast cancer.Methods From June 2001 to June 2009.eight recurrent breast cancer.Patients performed breast cancer,surgery using TRAM flap.Polypropypene mesh were applied on all cases of patients to repair the abdominal defect.Results All the operations succeeded in repairing operation wound by TRAM flap.Grafting flap infection only happened on one patient and heal after treamment.Conclusion Breast cancer reoperation by using TRAM flap for recurrent breast cancer is a safe and effective treatment.
【Key words】Recurrent breast cancer; Repair wound; Transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap(TRAM flap)
乳腺癌是女性常见肿瘤之一,手术治疗为主要手段。大部分患者由于切除乳房,严重破坏了女性的形体完美,给患者的身心造成严重不良影响,尤其是对于再次复发的患者。最近笔者开展了利用带蒂横行腹直肌皮瓣技术进行再次手术创面的修复,不仅能够彻底的切除复发病灶,而且提高乳腺癌患者术后的生活质量,取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
选择我院2001年7月至2009年7月间的8例患者。年龄为31~56岁,平均年龄为42.6岁。病例类型:浸润性导管癌2例,浸润性小叶癌6例。8例患者均有强烈的乳房重建要求。
2 手术设计
2.1 术式选择 所有复发患者均为单侧复发,均再次施行乳腺癌改良根治术,选用单蒂TRAM来修复手术创面。
2.2 术前切口设计及标记:
2.2.1 乳房切口 以肿物为中心,上下左右各5 cm,设计梭形切口,必要时附加腋下弧形切口行腋窝淋巴结清扫术。
2.2.2 腹部切口 上缘为脐上1 cm,下缘为耻骨上2~3 cm,两侧为髂前上棘内侧,形成梭形切口。
2.2.3 标记线 测量并记录需切除乳房皮肤的大小范围,同时标记乳房下皱褶线、外界、胸骨中线及锁骨,作为乳房切除时皮瓣分离的范围。标记腹正中线、两侧腹直肌外侧缘线。
3 手术过程
3.1 乳房复发肿瘤切除 切除包括原手术疤痕及周围部分皱缩皮肤,向四周游离皮瓣,向上游离至锁骨下,向内游离至胸骨旁,向外游离至腋中线,向下游离至乳房下皱襞标记处,于胸部正中向腹部作皮下隧道。注意切除范围要足够大,并清扫腋窝淋巴结。使用43°灭菌蒸馏水浸泡胸部术野,并更换器械,医生更换手术衣及无菌手套。
3.2 腹部手术 选择健侧腹直肌作为蒂部。首先切开腹部肚脐周围,将脐部从皮瓣分离,然后切开皮瓣上缘,逐层切达深筋膜。于腹直肌鞘膜表面向胸部分离皮瓣至肋弓,切开TRAM皮瓣下缘,于蒂部对侧从外侧向内开始在筋膜表面分离皮瓣至腹部正中,然后在蒂部同侧从外向内分离至显露腹直肌外侧皮肤血管穿支为止。于皮瓣中下1/3交界处,皮肤血管穿支的外侧切开腹直肌鞘膜,分开腹直肌找到腹壁下动静脉,确认血管运行,于耻骨联合上3 cm离断腹直肌及腹壁下动脉。在腹直肌后鞘前分离腹直肌,向上分离至肋弓缘,自中线切开内侧鞘膜,将内侧皮肤血管穿支包含于皮瓣内,确认并保留自肋软骨下进入腹直肌体的腹壁上动静脉,初步修剪皮瓣后,自隧道内将皮瓣转移至前胸部暂固定。将网状聚丙烯补片缝合于腹直肌前鞘缺损处,在皮肤正中线适当位置开一直径1 cm的小洞,将原脐部拉出固定,腹部创口自外向内调整缝合,最后缝脐周。术后用腹带包扎腹部。
3.3 乳房创面修复 根据切口的位置放置皮瓣,可为横型、纵型或斜型,尽量避免蒂部血管的过度扭曲。修剪多余的组织,折叠塑形。自乳房下皱褶处戳孔放置引流管达腋窝处。
3.4 术后综合治疗 根据病理结果、原肿块大小及淋巴结转移等情况,接受相应的化疗、内分泌治疗等综合治疗措施。
3.5 结果及随访 本组8例患者中有1例患者出现转移皮瓣的感染,清创术后经换药,约2周后愈合,伤口愈合后行放射治疗。无皮瓣全部坏死病例。
4 讨论
自Hartrampf应用TRAM重建乳房以来,已20余年历史,其安全性及可行性已得到证实,并兼有乳房塑形与腹部整形的双重效果,是目前乳房自体组织移植重建最常见的一种方法[1,2]。TRAM乳房重建术有其自身的优点,供体组织量大,血运丰富,塑形优于乳房假体或扩张器,且无异物引起的各种反应病变,适用于各种乳腺癌根治术式的乳房重建[3]。
本组患者均为再次手术患者,为了彻底清除病灶及提高患者生活质量,所以在单侧乳腺癌复发改良根治术后利用TRAM技术修复乳房手术创面。此手术包括患侧乳腺癌改良根治术和患侧手术床面的修复术,时间长,创伤大,风险高,术前要认真仔细做各项检查,并加做双侧腹壁上下动静脉的血管超声检查,了解供区血管有无异常,以保证皮瓣成活。
TRAM重建乳房常见的手术并发症,除一般的外科并发症外,常发生的并发症情况如下:①脂肪坏死;②皮瓣坏死;③血管并发症,主要有血管狭窄和血栓形成;④腹壁软弱和腹壁疝;⑤脂肪硬结液化。
因此,我们应该注意:①在术前根据对侧乳的容积估计需要转移的组织量;②在选择病例上注意尽量避免存在发生并发症高危因素的患者,腹部中位低位的瘢痕不是禁忌证,但是只能用一侧的皮瓣[2];③皮瓣转移过程中避免蒂部血管的扭曲;④在重建乳房修剪皮瓣时,应先剪除血供差的皮瓣,一般要切除到鲜红色血液流出为止[4] ;⑤术后用腹带包扎腹部时,注意在剑突部位有蒂通过,应防止局部受压,影响皮瓣血供;保持重建乳房处的引流通畅,以利于受区创面的血供重建。
乳腺癌复发再次改良根治术后及时修复手术创面不仅提高了患者的生存率,而且也改善了患者术后的生活质量,起到了一定的心理治疗作用,因此是一种合理、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 亓发芝.乳房整形再造外科.人民卫生出版社,2001:103 115.
[2] Al Ghazal SK,Sully L,Fallowfield L,et al.The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction.Eur J Surg Oncol,2000 Feb,26(1):17 19.
[3] Gui GP,Kadayaprath G,Tan SM,et al.Evaluation of outcome after immediate breast reconstruction:prospective comparison of four methods.Plast Reconstr Surg,2005 Jun,115(7):1916 26.
[4] 魏奉才,公茂来.美容整形外科.人民卫生出版社,2002:431 437., http://www.100md.com(马 刚 李 峰)