几种不同降压药物用于脊柱外科手术控制性降压麻醉的临床研究(2)
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3 讨论
脊柱手术时间较长,术野狭小,周围血管神经分布丰富,患者失血量相对较大,临床常用控制性降压麻醉技术来保证手术视野清晰,便于手术操作,减少患者失血量。
而理想的控制性降压方法应具备降压迅速,低血压水平容易维持、心输出量无明显减少、重要脏器氧耗不增加,无组织毒性,停药后血压回升快而平稳,无反跳现象的特点。
硝酸甘油以扩张静脉血管的作用为主,其作用主要降低心脏前负荷,减少回心血量,降低心室的充盈压和舒张末期容积,降低心肌耗氧量,扩张冠脉而增加冠状动脉血流量,且代谢产物无毒性,是目前临床常用的一种控制性降压药物,特别是高血压和冠心病患者。但随着硝酸甘油用量增加,血压下降明显时有反射性心动过速,考虑为血压下降明显时机体交感神经张力增高,血中儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多、浓度升高而表现为心率增快、心排血量增加,特别见于青壮年患者在降压过程中血压有自动回升的趋势,需加大药物的剂量,进而容易出现药物的快速耐药性。
瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂,具有镇痛作用强,起效迅速,快速分布与消除,体内无蓄积的药动学特点,目前已广泛用于临床麻醉诱导与维持。研究发现,瑞芬太尼静脉注射有呈剂量依赖性的血压下降[1]。近年来,有报道采用瑞芬太尼控制性降压麻醉应用于小儿及成人中耳手术[2,3]等各类手术中。但瑞芬太尼控制性降压单独使用时剂量大;应用于某些手术中有封顶效应[4];对于有心脏疾病患者可能产生不利影响[5,6];不是最理想的选择。
本研究采用瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压应用于脊柱手术中,与单独使用瑞芬太尼和硝酸甘油相比较,对比观察三者之间优缺点。结果发现:①三组患者控制性降压后MAP均有显著下降;②硝酸甘油组降压后心率明显增快,停药30 min左右后血压恢复至降压前水平;③瑞芬太尼组降压期间心率有下降明显,并且随着瑞芬太尼药物浓度的增加和剂量的增大,有下降更明显趋势,部分患者甚至需要用阿托品升高心率。本研究还发现,采用瑞芬太尼控制性降压有2例患者出现血压下降一定程度后增大瑞芬太尼剂量也难以降低血压的情况,不能达到目标血压。考虑是因为手术前手术切口局部浸润肾上腺素生理盐水的原因,增加了血浆肾上腺素的浓度有关;④瑞芬太尼复合硝酸甘油组降压前后心率变化最小,这可能是瑞芬太尼兴奋迷走神经,减轻应激反应,减少儿茶酚胺类物质的释放,从而抵消了硝酸甘油引起的反射性心动过速有关。并且停止降压后10 min左右血压迅速恢复到降压前水平。
综上所述,脊柱外科手术中,采用硝酸甘油和瑞芬太尼于控制性降压麻醉,一定程度上都能将血压降至目标血压。但是瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压,血压回升迅速、平稳、易于维持。既能减少硝酸甘油的用量和泵注速度,抵消硝酸甘油引起的反射性心动过速,又能减少单纯用瑞芬太尼剂量过大导致的血压、心率的影响。可取长补短,降压效果确切,更具安全性。可作为临床控制性降压麻醉较为理想的药物选择之一。
本研究采用的是瑞芬太尼固定以0.25 μg/(kg•min)浓度泵入;而改变硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持续泵入,根据血压情况逐渐调节硝酸甘油泵入速率,达目标血压后调节硝酸甘油速率维持血压的稳定。而具体的瑞芬太尼和硝酸甘油浓度最佳选择还有待进一步的研究。
参考文献
[1] 耿志宇,许幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题.临床麻醉学杂志,2006,22:883-884.
[2] Degoute CS,Bay MJ,Manchon M,et al.Remifentanil andcontrolled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during tym-panoplasty.Can J Anaesth,2001,48:20-27.
[3] Degoute CS,Bay MJ,Gueugniand PY,et al.remifentanil indces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery ......
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