足月与近足月新生儿RDS的高危因素探究
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【摘要】 目的 探讨足月与近足月新生儿急性呼吸窘迫综合征(RDS)的高发因素、诊治方法与预后。方法 回顾性分析近7年本院收治的100例足月与近足月新生儿RDS的生产史、并发症、诊治体会与后遗症。结果 100例患儿治愈98例,放弃2例。高发因素为选择性剖宫产70例(70%),母亲有妊娠期糖尿病5例(5%),宫内感染6例(6%),生后胎粪吸入性肺炎19例(19%)。无创CPAP通气治愈61例,机械通气治愈37例。平均机械通气时间(50.0±18.8)h。并发症为缺氧缺血性脑病(HIE)35例,蛛网膜下腔出血15例,肺炎37例,上消化道出血4例。截至目前,除2例重度HIE合并脑瘫正在治疗外,其余均发育正常。结论 选择性剖宫产,胎粪吸入性肺炎,宫内感染为足月与近足月新生儿RDS三大高发因素,无创CPAP是治疗本病的首选。脑细胞对缺氧最敏感,故脑瘫的防治列在首位。
【关键词】足月与近足月新生儿; 急性呼吸窘迫综合征; 高发因素; 机械通气
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.141
作者单位:277100山东省枣庄市妇幼保健院新生儿科
近足月儿(Near Term)目前国际上常将其称为晚期早产儿(Late Preterm),即34~36周早产儿。
新生儿急性呼吸窘迫综合征(RDS)是指生后不久即出现的进行性加重的呼吸困难与呼吸衰竭。是由于肺表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致,因临床上多发生于早产儿,故对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征研究与报道很少。本院自2001年6月至2008年6月共收治足月及近足月儿新生儿RDS 100例,现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例患儿,治愈98例,放弃2例,孕周34~36周58例,36~37周15例,37~38周10例,38~39周9例,39周以上6例。并符合美国与欧洲RDS评审标准[1]。其中男64例,女36例;体重1700~2000 g 40例,2000~2500 g 35例,2 500~4 000 g 25例;确诊时平均日龄(12.22±8.40)h。其中3~6 h 23例,6~12 h 38例,12~24 h 39例。本院产科转入88例,乡村转来12例。自然分娩24例,其中8例早破水,10例脐绕颈,6例胎吸助娩,均有宫内窘迫、重度窒息,羊水胎粪污染病史。选择性剖宫产70例,其中前置胎盘出血、胎盘早剥各10例,早破水15例,双胎15例,母亲有妊娠期糖尿病5例。
1.2 临床表现 全部病例均符合急性发病(生后3~24 h),呼吸急促、呻吟,进行性呼吸困难,面罩吸氧下,SaO2<85%,吸入空气时PaO2<50 mm Hg。双肺呼吸音减低36例,闻及干、湿性啰音64例。X线双肺普遍性透亮度降低,弥漫浸润阴影28例,毛玻璃样改变和支气管充气征56例,典型“白肺”16例。同时并发持续肺动脉高压35例。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗 给予通畅呼吸道,暖箱保温,同时纠正水、电解质、酸碱平衡及血糖紊乱,连续泵入多巴胺5 μg/(kg•min)、立其丁2.5 μg/(kg•min),三代头孢类抗生素防治感染。85例患者在确诊后立即给予固尔苏气管内给药,30例Ⅱ型呼吸衰竭患者,直接呼吸机治疗,55例Ⅰ型呼吸衰竭患者,首先给予鼻塞CPAP治疗,PEEP 4~8 cm H2O。其中48例治疗1 h后血气指标恢复正常,72~96 h改用头罩吸氧,住院6 d痊愈出院。另9例呼吸困难不缓解,复查血气示Ⅱ型呼吸衰竭,除2例拒绝上机,自动出院外,其余均予呼吸机治疗。
1.3.2 机械通气方法与结果 经鼻气管插管15例,经口气管插管22例。选用同步间歇正压通气(SIPPV),氧浓度(FiO2)0.8~0.3,逐渐调低。吸气时间0.42~0.50 s,呼吸频率(RR)30~45次/min,吸气峰压(PIP)1.96~2.94 kPa(20~30 cm H2O),呼吸末正压(PEEP)0.39~0.59 kPa(4~6 cmH2O)。2h后血气分析均调整至正常。撤机前采用SIMV或CPAP过度。平均机械通气时间(50.0±18.8)h。拔管前0.5 h常规静脉注射地塞米松0.2 mg/kg,拔管后定时做氧驱动雾化吸入及翻身拍背吸痰。合并缺血缺氧性脑病(HIE)35例,蛛网膜下腔出血15例,肺炎37例,上消化道出血4例。平均住院时间(15.6±4.45)d。
2 讨论
2.1 发病原因与高危因素 RDS又称新生儿肺透明膜病(HMD),是新生儿死亡的主要原因(30%)。过去认为是未成熟的Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质(PS)不足而发病,故多见于早产儿。足月新生儿Ⅱ型肺泡上皮细胞发育已经成熟,但临床仍有本病例发生。究其原因可能与下列因素有关:①围生期窒息、胎盘出血等造成的低氧血症、酸中毒、有效肺血灌注不足等因素可致PS分泌减少;②剖宫产儿未经受子宫收缩、产道挤压,由其刺激产生的胎儿肾上腺皮质激素分泌增加、促进肺成熟的作用减除;③无产兆剖宫产的突发性,Ⅱ型肺泡上皮细胞PS分泌量暂时不足;④污染羊水吸入、低体温、低血糖等均可造成Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤与分泌障碍。当肺内大量吸入羊水胎粪时,胎粪颗粒可以阻塞大小气道,造成肺通气障碍,影响PS的分泌;或者胎粪在肺泡内直接抑制PS,干扰肺泡的换气功能;胎粪亦可刺激肺组织,造成化学性肺炎;⑤近足月儿肺上皮细胞Na通道的表达很低,使大量的液体不能通过肺泡上皮细胞Na重吸收机制被吸收。国内早有剖宫产儿死于HMD报道[2];另有资料报道剖宫产儿占同期足月新生儿RDS的50%(5/10)[3];本组资料显示宫内窘迫24例(24%),生后重度窒息24例(24%),剖宫产70例(70%)。另外乡村转来占12%,均存在保暖与窒息救治不当,提示基层产科人员对新生儿复苏与转运技术有待提高。
2.2 治疗措施与结果分析 目前足月及近足月儿新生儿RDS使用人工PS治疗的报道很多 ......
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