急性椎基底动脉梗死超早期静脉溶栓治疗的疗效观察与护理
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【摘要】 目的 探讨急性椎基底动脉梗死超早期静脉溶栓治疗的疗效与护理方法。方法 回顾性分析21例急性椎基底动脉梗死患者发病后给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的治疗护理效果。结果 溶栓后24 h、14 d、90 d 较溶栓前NIHSS 评分均有明显改善(P<0.05或0.01);90 d随访,12例患者存活,存活率57.1%;出血并发症发生率23.8%,无症状性颅内出血及致死病例。结论 严密观察,及时抢救和系统护理在椎基底动脉梗死溶栓治疗中具有重要作用。
【关键词】重组组织型纤溶酶原激活剂;椎基底动脉梗死;静脉溶栓;护理
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.160
作者单位:266300山东省胶州市人民医院ICU(赵云 赵景礼 王秋桦);
青岛大学医学院附属医院(孙爱莲)
基底动脉闭塞(BAO)的预后很差,病死率高达90%[1],存活者中植物生存的比例也很高[2]。临床上BAO虽较颈内动脉梗死少见,却是预后最差的缺血性卒中亚型,尽快恢复血流是其治疗的关键[1]。我科于2005年6月至2009年3月采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 发病6 h内静脉溶栓治疗椎基底动脉梗死患者21例,其中熟练的护理配合在抢救中起到重要的作用。现将护理人员在溶栓治疗过程中监护、护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 实施溶栓治疗的21例患者,发病均在6 h以内,其中男12例,女9例,年龄32~78岁,平均(63.6±12.1)岁;体质量48~85 kg,平均(65.3±9.7) kg。合并高血压21例、糖尿病6例、肾动脉狭窄1例。大动脉粥样硬化型梗死12例,心源性栓塞9例;因自主呼吸消失而实施机械通气者5例。治疗前美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)8~22分,平均(13.5±4.2)分。
1.2 治疗与护理方法
1.2.1 溶栓前准备 患者入住病房后,给予卧床休息,吸氧,进行心电监护。详细记录入院时体温、脉搏、呼吸、血压。快速建立静脉通道,急查血常规、凝血常规、血糖、电解质等。掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证,配合医生向患者或家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。备好溶栓药物、抢救设备及急救药品,患者发生意外随时进行抢救。
1.2.2 溶栓治疗方法 根据患者体质量给予rt-PA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg。根据患者的经济状况,13例经计算rt-PA总量50~65 mg的患者给予rt-PA 50 mg[3],首先给予rt-PA 8 mg静脉推注,随后将rt-PA 42 mg溶解后静脉滴注,持续1 h;8例患者按0.9 mg/kg给药[4],将计算总剂量的10%溶解后缓慢静脉推注,将剩余的90%静脉滴注,持续1 h。溶栓后24 h复查凝血常规及颅脑CT或MRI,排除颅内出血后给予低分子肝素5000 U皮下注射,2次/d;口服阿司匹林100 mg,1次/d;同时给予改善脑细胞代谢等治疗。
1.2.3 溶栓时患者监护 熟练掌握溶栓药物的使用方法,确保按要求输注。溶栓期间避免进行动脉穿刺及肌内注射,密切观察生命体征,监测呼吸、血压、心率、脉搏,出现出血等并发症及时采取抢救措施。
1.2.4 溶栓后患者观察 了解溶栓治疗最常见的并发症,严格床头交接班,严密观察神志、瞳孔、全身皮肤黏膜、大小便和痰的颜色变化,注意观察有无皮肤破损,有无黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象,监测凝血功能。严密监测血压变化,溶栓30分钟内,每10分钟测一次血压;溶栓后3 h内,每30 min测一次血压,血压平稳后根据病情适当延长测量时间。
1.2.5 镇静药物的应用 对于实施机械通气烦躁不安的患者,给予咪达唑仑(力月西)1~3 mg/h持续泵入,避免患者烦躁。
2 结果
本组21例从发病到溶栓实施的时间为2.08~5.75 h,平均(4.1±1.2) h,其中3 h内溶栓4例,3~6 h内溶栓17例。14 d内死亡5例,90 d内死亡9例。
溶栓后24 h、14 d、90 d NIHSS评分分别为(10.1±5.7)分、(6.3±6.5)分、(1.9±1.5)分,经SPSS 10.0统计软件分析,较溶栓前(13.5±4.2)分有显著改善(P<0.05或0.01)。90 d随访,12例患者存活,存活率57.1%。
本组溶栓后5例有不同程度的出血,出血并发症发生率23.8%;其中1例为皮下淤斑,无需治疗;1例尿道出血为导尿术后出现,经对症处理48 h内控制,3例颅内出血均属无症状性,无一例症状性颅内出血及致死病例。
3 讨论
rt-PA为组织型纤溶酶原激活剂,早期应用能使闭塞的血管恢复血供,减少脑组织的损伤,促进脑功能恢复。大规模临床试验证明溶栓治疗能使闭塞性脑血管病患者受益。本组治疗后24 h、14 d、90 d NIHSS评分明显改善,与治疗前比较有显著差异(P<0.05或0.01),提示 rt-PA早期静脉溶栓可以改善预后,降低死亡率和致残率,提高患者的生活质量。
临床研究证实,溶栓治疗的时间早晚与血管的再通率、存活率密切相关,发病6 h内溶栓疗效明显高于延迟溶栓治疗。因此,护士应配合医生尽快完成治疗,在患者入院时即做好溶栓准备。尤其是要做好各项相关检查如血常规、凝血时间、纤维蛋白原等,备好溶栓药物、急救药品及抢救设备。护理人员应熟悉溶栓药物的使用方法,确保按要求输注。
许多椎基底动脉梗死患者发病后自主呼吸消失,需行机械通气治疗。对使用呼吸机的患者,护士应密切观察呼吸机应用后患者情况是否改善,如神志有无好转、发绀是否改善等。正压通气使回心血量及心排量下降,血压下降,可发生多种心律失常[5],故初用呼吸机的前几个小时应注意血压、心律的变化,防止发生低血压和休克。注意潮气量设置是否得当,适当过度通气有助于降低颅内压,但应防止通气过度,以PaCO2维持在32~35 mm Hg为宜;经常观察气囊是否漏气,呼吸机每处连接有无漏气,防止呼吸机接口与气管套管脱开。另外,使用定容通气模式时,应注意气道压力的变化,压力过高多见于导管扭曲、气囊疝出嵌顿导管远端、痰液阻塞、气道塌陷、导管远端嵌顿于隆突或气管侧壁[5],压力过低见于导管漏气。
入住ICU的患者经常受到许多不良刺激,如自身严重疾病的影响、气管插管及其他各类导管的使用、环境噪音、邻床患者的抢救、对疾病预后的担心和对死亡的恐惧等[6]。因此,适量应用镇静剂,是保证患者安全和舒适的环节之一。在应用镇静药物的过程中,要经常观察患者的意识状态、瞳孔变化,注意患者的反应。如患者烦躁不安加剧,提示镇静药用量不足;如患者呼唤不醒,或昏迷程度加深,瞳孔变小,提示镇静药物过量。
本组5例患者有不同程度的出血,出血并发症发生率23.8%。因此在溶栓治疗的过程中,护士应密切观察患者的神志、瞳孔、全身皮肤黏膜、大小便和痰液颜色变化,注意观察有无皮肤破损,有无黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象,监测凝血功能,一旦发现异常,及时通知医生 ......
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