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编号:11976011
改良大子宫腹腔镜辅助阴式切除术的临床研究(2)
http://www.100md.com 2010年7月1日 辛峰 赵彦梅 耿爱芝
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    参见附件(2179KB,3页)。

     TVH 组:按传统阴式全子宫切除方法手术。

    1.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计分析,计数资料用χ2 检验,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    TVH组6例因操作困难术中中转开腹。与TVH组相比,LAVH组中转开腹率低,手术时间短,术后住院时间短。两组术中出血量、术后病率、术后排气时间差异无显著性。见表2。

    LAVH组术后3个月随访75例,4例见阴道残端息肉;TVH组术后3个月随访69例,阴道残端息肉6例,均给予摘除息肉后痊愈。均无其他严重手术并发症。

    3 讨论

    3.1 LAVH在大子宫切除术中的价值。子宫切除术是妇产科最常开展的手术之一。传统的经阴道子宫切除术一般限于子宫脱垂的患者。进入20世纪80年代,随着手术方法改进和手术器械的更新,以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高,TVH 的适应证在不断拓宽,非脱垂大子宫(>10孕周)已不再成为TVH 的绝对禁忌证[2]。国外文献报道,TVH切除的子宫最大重量为2000 g,国内报道TVH切除的子宫最大重量为1350 g[3]。尽管如此,多数学者承认子宫越大TVH手术将越困难,术中出血副损伤的危险也将随之上升[2,4]。增大的、不规则的12~20孕周子宫,尤其>16孕周的子宫,使得子宫与盆壁之间本已狭小的空间,变得更加狭窄,经阴道操作异常困难。另外未婚未育、盆腔重度粘连、子宫阔韧带肿瘤、合并子宫内膜异位症、附件可疑恶性病变[5]等限制了TVH的使用。勉强手术会发生肠管损伤、膀胱损伤、大量出血等手术并发症[2-5]。本研究TVH组6例因TVH术中操作困难改为开腹手术,并未勉强采取TVH手术,避免了严重并发症的发生。

    腹腔镜具有放大手术解剖视野,对输尿管进行更好地识别,容易接近阴道和直肠,也能彻底止血和清除血块等优点[6]。对于大子宫切除将阴式子宫切除术和腹腔镜技术相结合(LAVH)应当是更合理的手术方式。LAVH的优势在于既保留了阴式手术的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性,即通过腹腔镜可以检查盆、腹腔脏器,直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病,并可在直视下分离盆、腹腔粘连。即使有下腹部手术史、盆腔粘连及合并有卵巢及输卵管病变的患者,也可以在腹腔镜下将此问题解决。因此,LAVH扩大了手术范围,弥补了TVH手术的不足。本研究结果也证实大子宫切除借助腹腔镜辅助,能够简化手术步骤,减少并发症,降低中转开腹率,缩短手术时间及术后住院时间。

    3.2 LAVH结合电外科器械、阴式手术器械的优势。对大子宫行LAVH术中,即使盆腔内操作在腹腔镜辅助下顺利完成,但经阴道手术仍有其局限与不足,手术难易除受阴道松紧度及子宫大小、活动度与肌瘤位置、操作熟练程度等因素影响外。难点之一是缝扎深部组织时由于位置高、术野小、暴露差,解剖层次欠清晰,缝扎深部血管及宫旁组织时颇为费时、费力,甚者缝合不到位,造成缝线滑脱或结扎不牢导致大出血。近年来借助电外科手术器械经阴道切除子宫是一大进步[7]。ERBE VIO电外科工作站是德国爱尔博公司新研制的电外科工作系统,与Ligasure[8]原理相似是新近研制的血管闭合系统。其应用实时反馈技术和智能主机技术,输出高频电能,结合血管钳口压力,使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁熔合形成一透明带,产生永久性管腔闭合,安全闭合直径大至7 mm的动脉与组织束[9]。拥有腹腔镜下BiClamp(百克钳)及阴道手术采用的开放式BiClamp。实际应用时避免了传统的血管钳钳夹切断、缝扎等操作,只要有2~3 mm的组织间隙即可直接钳夹闭合组织,断端不出血,体内无线结存留,大大缩短了手术时间,使术中操作变得简便易行,手术难度显著降低,组织牵拉少、出血少,避免对临近脏器的损伤,无体内线头异物存留刺激阴道残端,引起肉芽组织增生而致阴道炎症反应。另外,谢庆煌教授发明的本来用于钩取卵巢固有韧带的钩形钳,被作者用于钩出子宫动静脉及部分阔韧带。由于术野狭小,主、骶韧带上方的子宫血管及宫旁组织暴露困难,以钩形钳钩出,再以百克钳钳夹电凝、切断,明显降低了手术难度。借助电外科手术器械及经阴手术器械是取得较好手术效果的另一重大原因。

    3.3 改良LAVH术中手术体会 ①第1穿刺点的位置不局限于脐孔下缘,应根据子宫大小,适当采取脐上1~4 cm穿刺点。第2、3穿刺点的位置相应上移;②结扎子宫动静脉是手术关键。如果在腹腔镜下处理子宫血管,由于子宫较大,血管暴露困难,往往需要剥除肌瘤才能暴露子宫血管。我们的体会是在阴道内应用血管闭合器直观闭合、离断较为安全。并且在腹腔镜下断离子宫固有韧带、阔韧带后,子宫变松弛,在阴道内下拉子宫,改变子宫动静脉与输尿管的位置,能减少输尿管损伤可能性;③如有较大阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等,在腹腔镜下将肌瘤剔除,可减少阴道手术的困难。在子宫血管全部断离后,子宫完全游离,经阴道将子宫碎块取出简单、安全。我们感觉使用腹腔镜下子宫粉碎器[10]需要扩大辅助穿刺孔,增加创伤,增加出血,延长手术时间。

    综上所述,改良LAVH在大子宫切除中,是一种安全、疗效确切的手术方式,体现了创伤小、恢复快的优点。但需要腹腔镜、电外科手术器械,目前存在医疗费用高的问题。另外,术者既要有腹腔镜手术的技术,又必须具备阴式手术的经验,因此对手术医师的技术要求高。我们赞同在选择子宫切除术术式时,应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最适合的手术途径,不可偏颇[6]

    参考文献

    [1] 冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志,2004,39(5):315-318.

    [2] 谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志,2005,40(7):441-444.

    [3] 焦鲁霞,宋磊,赵恩锋,等.690例阴式非脱垂、大子宫切除术临床研究.解放军医学杂志,2003,28(12):1123-1125.

    [4] 鲁永鲜,刘昕,张素梅,等.非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究.解放军医学杂志,2001,26(5):382-384 ......

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