静脉泵入地尔硫卓治疗难治性不稳定型心绞痛的临床观察(2)
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表1
地尔硫卓治疗前后心绞痛发作情况比较(x±s)
平均发作次数(次/d)平均每次持续时间(min)发作时ST段压低(mV)
治疗前5.6±2.115.7±5.20.30±0.05
治疗后1.5±0.5*5.5±3.0*0.08±0.05*
注:与治疗前比较,*P<0.05
2.2 血流动力学指标变化 地尔硫卓静脉泵入24~72 h,静息状态下的收缩压、舒张压、心率均较治疗前降低(P<0.05);反映心肌耗氧量的收缩压×心率降低更明显(P<0.01)。详细结果见表2。
表2
地尔硫卓治疗难治性不稳定型心绞痛患者血流动力学指标的变化(x±s)
收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)心率(次/min)收缩压×心率
治疗前138.2±5.586.5±7.570.2±4.810060.5±1450.7
治疗后12 h128.4±8.2*78.4±6.8*66.4±4.4*9148.6±1129.6**
治疗后24 h122.2±4.8*72.2±5.1*63.8±6.6*8173.1±1043.8**
治疗后48 h118.8±7.5*71.4±4.6*62.3±7.1*8139.4±1072.3**
治疗后72 h119.6±6.9*70.9±6.1*62.8±6.7*8124.3±1054.6**
注:与治疗前比较,*P<0.05;**P<0.01
2.3 不良反应其他事件 在静脉泵入地尔硫卓治疗过程中,出现4例体位性低血压,均经平卧、适度扩容、短暂减量或暂时停用地尔硫卓后很快缓解,这4例中有1例治疗至48 h时接受介入治疗,行冠脉造影及支架置入手术后症状缓解;1例出现二度Ⅰ型房室传导阻滞,地尔硫卓减量后缓解; 未出现严重缓慢性心律失常和心力衰竭。
3 讨论
不稳定型心绞痛是心内科的常见病,症状可反复发作,并可能进展为急性心肌梗死甚至出现猝死等,严重危害患者的健康。其发生与冠状动脉内粥样斑块不稳定、破溃、局部形成血栓造成管腔严重狭窄,以致心肌严重缺血缺氧有关。目前的治疗是在危险分层的基础上,采取药物治疗、介入干预治疗、必要时行外科冠脉搭桥手术。
不稳定型心绞痛的一般治疗包括休息、吸氧、适度镇静止痛,抗血小板和抗凝,使用硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂和钙拮抗剂等以扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、恢复心肌血氧供应,控制症状,应用他汀类药物调脂、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化等。其中硝酸酯类药物是起效快、效果好的最常用于缓解心绞痛的药物。但是硝酸酯类药物有反射性心率加快及心肌收缩力加强,从而加重心肌耗氧不良作用,并且现代观点认为,连续使用硝酸酯类药物48~72 h后,其抗心肌缺血及扩血管效应会降低或消失(硝酸酯耐药),这很大程度上限制了其应用[2];对于一些冠脉病变严重的患者,使用上述治疗后仍有反复发作,目前有效的方法是采取介入性措施或外科搭桥手术进行再血管化治疗。临床上有相当部分患者因为经济原因或过于顾虑风险等因素拒绝介入或外科手术,若有反复心绞痛发作,这将是一个临床难题。
我们近几年应用地尔硫卓静脉泵入治疗,发现有较好的效果,这可能与地尔硫卓通过抑制心肌及血管平滑肌细胞除极时钙离子内流,有效扩张冠状动脉、减慢心率、降低血压而减少心肌耗氧量从而缓解心绞痛有关。并且地尔硫卓还具有抑制血小板聚集功能,并能抑制心肌细胞钙超载和脂质过氧化而发挥心肌细胞保护作用[3]。所以国外有研究显示地尔硫卓可能有较硝酸酯类药物更好的抗心绞痛效应[4]。本研究结果也支持上述结论。在地尔硫卓治疗后,患者的心绞痛发作次数、持续时间和发作时ST段压低程度均明显改善,反映心肌缺血纠正。应用后,心率和血压均有降低,收缩压×心率的乘积可作为反映心肌耗氧量的简易指标,在治疗后有更明显的降低,这可能是地尔硫卓发挥良好治疗作用的主要机制。而且经连续使用72 h,上述指标保持稳定,说明地尔硫卓不具有硝酸酯的耐药性。这与既往的地尔硫卓研究结果相似[5]。基于地尔硫卓对不稳定型心绞痛的治疗作用,美国2007年不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南指出,对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的不稳定型心绞痛,若无临床严重的左心室功能不全,可以使用地尔硫卓作为初始治疗,为ⅠA类证据级别[7]。
地尔硫卓具有负性肌力、负性频率和负性传导作用。临床医师对低血压、心动过缓和心力衰竭等不良反应存有顾虑,这可能限制了地尔硫卓在心肌缺血治疗中的应用。本研究显示,地尔硫卓的不良反应少见,仅有4例出现低血压且与体位有关,1例出现二度I型房室传导阻滞,减量或暂时停药后均缓解,未见心力衰竭,这可能与用药过程中仔细滴定地尔硫卓的剂量有关。地尔硫卓从极小量开始在6~8 h内逐渐加量至通常的起始剂量,避免了过快增加剂量引起血管扩张、心输出量减少所导致的低血压;以后可根据心绞痛发作情况再逐渐加量。在入选过程中,注意排除了心动过缓、低血压和心功能不全的患者,避免了这方面不良反应的发生。
4 结论
对于常规抗心绞痛治疗无效的患者,尤其是不能或不接受外科搭桥手术及介入手术者,应用地尔硫卓静脉泵入有望能控制心绞痛发作;谨慎地调整地尔硫卓剂量并严密观察血流动力学指标可避免不良反应的发生;地尔硫卓治疗难治性心绞痛安全有效。对于病变复杂不宜行介入治疗和冠脉搭桥的患者同样能收到较好的治疗效果。
参考文献
[1] 中华医学会心血管学分会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志,2000,28(6):409-412.
[2] 喜杨,孙宁玲.硝酸酯类药物耐药的研究进展 ......
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