全直肠系膜切除术治疗直肠癌74例分析(2)
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1.3 统计学方法
1.3.1 采用t检验比较连续性变量。
1.3.2 χ2检验或Fisher精确概率法用于比较分类变量。
2 结果
2.1 术后病理分期构成 本研究采用的是Duke分期法改良版:A期:肿瘤限于肠壁内;B期:肿瘤已侵及肠壁外;C期:伴有淋巴结转移;D期:有远处转移。见表1。
表1
术后病理分期构成(例)
组别Dukes ADukes BDukes C 合计
TME13253674
传统13202558
2.2 复发率及生存率 TME组平均随访24个月,4例局部复发,其中2例有局部及远处复发,24个月复发率为5.4%,明显低于传统组的22.4%(χ2=19.93,P<0.01),见表2。TME组2年生存率为86.5%,传统组则为75.9%,TME组生存率高于传统组(χ2=4.93,P<0.05),见表3。
表2
TME组与传统组术后2年局部复发率(例)
组别复发未复发合计
TME47074
传统134558
合计17115132
表3
TME组与传统组术后2年生存率(例)
组别生存未生存合计
TME641074
传统441458
5 讨论
TME手术是中下段直肠癌治疗的标准术式,与传统手术方法相比明显降低局部复发,改善患者生存期。自从此术式广泛开展以来,中外许多研究相继证明了这一点。该术式的理论基础建立在盆筋膜脏壁层的外科解剖平面,为直肠癌完整切除设定了切除范围,直肠癌的转移浸润通常在此范围内[1]。同时肿瘤在直肠系膜内的播散包括在肿瘤远端直肠系膜和周围直肠系膜中的播散。Heald[2]报道了在直肠癌远端的直肠系膜中的播散,并发现即使肿瘤向远端浸润仅0.5 cm,其远侧系膜的转移灶可达4 cm,这些微转移灶的残留是导致术后局部复发的重要因素。因此为防止术后直肠癌局部复发,不仅要注意肿瘤远端肠管的切除范围,更要保证直肠周围及远端系膜的完整切除。TME的手术原则即:①直视下在骶前间隙中进行锐性分离;②保留盆筋膜脏层的完整无破损;③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。执行这个原则,亦完满地将上述理论落实在医疗实践中。Heald随访519例直肠癌行TME术病例,5年局部复发仅为6%,10年局部复发率为8%[3]。朱建华、罗伟伦报道2年复发率为4.6%,2年及3年生存率为87.1%和80.3%[4],本组病例复发率为5.4%,2年生存率为86.5%,较传统手术组有明显差异。
初行THE者,常由于惧怕损伤输尿管而太靠内侧切开,则会因为进入直肠系膜而致渗血较多,而组织被血染红后再寻找该间隙以及神经就比较困难,因此分离的人路很关键。在乙状结肠系膜左侧先天性融合漩涡处的黄白交界处,紧贴黄色的乙状结肠系膜面分享是可靠而安全的标志性入路。由于骶骨弧度的关系(类似S形),中下部直肠后间隙较上部要宽阔得多,亦可先从骶骨弧度明显向后下方弯曲的位置(相当于骶2平面)往下分离寻找到宽阔的中段直肠后间隙,然后再循间隙往上分享。在切开直肠右侧的腹膜时,在右间隙的内侧1.0~2.0 cm左右切开,然后沿腹膜深面往外潜行分离至间隙,这样会合后面缝合盆腔腹膜时不至张力过高。
在分离的过程中要始终保持各间隙的“最大化”且能在直视下操作,这是顺利分离的关键。术者站在患者的右侧更方便电刀的使用,且有利于术者左手握住直肠及系膜并调整牵引的角度。在助手钳夹住腹膜切缘往对侧牵拉的同时,术者的左手握住直肠及其系膜或者亦用2~3反血管钳钳夹行对抗牵引,并随时调整拉钩的位置和角度,以期始终保持该间隙的“最大化”。当进行到间隙不甚清楚时,切不可怀有侥幸的“再往下切一点”的心理,应左右兼顾,稳步推进[5]。
近20年的临床实践证明,TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式,在有选择的病例中,可有效降低局部复发率至3%~7%,提高患者长期生存率,并能增加保肛率,提高患者生存质量。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜,其内富含淋巴、血管组织,直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此。直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变,手术中直肠系膜的残留与局部复发有关。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1~T3期直肠癌,并且癌肿未侵出筋膜脏层,大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。
在本组手术中采用超声刀,具有以下优点:①切割精确,可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割;②分离切割组织时损伤小,止血可靠,明显减少了出血、渗血,减少了并发症的发生;③少烟少焦痂,无电凝的难闻气味,手术视野更清晰;④避免繁杂的小血管结扎操作,大大提高了手术的速度,手术时间明显缩短;⑤无电流通过人体使手术更安全。大大缩短手术中钳夹、结扎、止血所消耗的时间,减少了手术的时间,简化了操作。锐性操作,操作平面清晰,减少了术后性功能、排尿功能障碍等并发症的发生。TME的手术虽有一些争议,但随着应用的推广,将会日臻完善。
参考文献
[1] Syk E,Torkzad MR,Blomqvist L,et al ......
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