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编号:11974877
双水平无创正压通气联合支气管肺泡灌洗治疗COPD呼吸衰竭合并意识障碍应用研究
http://www.100md.com 2010年11月1日 王映伙 蔡绍曦
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    参见附件(1318KB,2页)。

     【摘要】 目的 探讨双水平无创正压通气(BiPAP)联合支气管肺泡灌洗术治疗COPD呼吸衰竭合并轻中度意识障碍患者的治疗价值。方法 选择COPD急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭合并轻中度意识障碍的患者45例,给予BiPAP通气治疗,联合床旁气管镜下支气管肺泡灌洗术。结果 经联合治疗后,42例血气指标明显改善, 3例需有创通气治疗,总有效率95.6%。无严重并发症发生。结论 BiPAP通气联合支气管肺泡灌洗术治疗AECOPD呼吸衰竭合并轻中度意识障碍患者,疗效确切,安全性高。 

    【关键词】 COPD;双水平无创正压通气;意识障碍;支气管肺泡灌洗术

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    DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.119

    作者单位:526040广东省肇庆市端州区人民医院内科(王映伙);南方医科大学附属南方医院呼吸科(蔡绍曦)

    1 资料与方法

    1.1 资料 2006年1月至2009年12月收治AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍患者45例,其中男33例,女12例;年龄55~85岁,平均(70.5±15.4)岁。均符合中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的诊断标准[1],同时符合下列标准:呼吸频率>24次/min、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动、血气异常(pH值<7.35,PaCO2>60 mm Hg,或氧合指数<200 mm Hg)、Glasgow评分<12分。

    以下情况患者排除:呼吸停止、血流动力学不稳定、严重心律失常、严重烦躁不能配合、未控制的消化道出血、近期面部食管或上呼吸道手术、面部畸形、考虑其他原因所致的意识障碍。

    1.2 方法 所有患者入院后行血气分析、生化及常规检查,给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰剂及各项对症处理,同时给予BiPAP通气机(美国伟康公司生产)通气,根据脸形大小选择合适的鼻(面)罩,并用软帽固定,在近面罩处附加一单向阀,避免重复呼吸。先向患者解释应用面罩施行NIPPV对治疗疾病的重要性,以取得其配合。通气方式选用自主模式及定时模式(S/T),呼吸频率14~18次/min。吸气相压力从4~8 cm H2O (1 cmH2O=0.098 kpa)、呼吸相压力从2~3 cmH2O开始,经过5~20 min调整,逐步增加到合适的通气参数,一般吸气相压力10~25 cmH2O,呼气相压力3~5 cmH2O,氧流量给予4~6 L/min。在BiPAP通气期间,如患者呼吸困难缓解,动脉血气改善,可间歇性停止BiPAP通气,卸除面罩,用鼻导管吸氧,同时让患者咳痰,酌情饮水进食。随着病情的进一步好转,逐渐减少每日BiPAP通气的时间,延长卸除面罩停止机械通气时间。当患者用鼻导管吸氧,氧流量≤3L/min时病情持续稳定,即呼吸次数(RR)<24次/min,心率(HR)<110次/min,SaO2≥90%,pH≥7.35,可考虑终止BiPAP通气治疗。并在BiPAP通气2 h内按纤支镜操作指南给予床旁气管镜下支气管肺泡灌洗术。术中收集下呼吸道标本送检,标本送检后立即给予经验性抗感染治疗。支气管肺泡灌洗液为0.9%氯化钠溶液150 ml+灭菌蒸馏水150 ml+庆大霉素16万U,总量100~300 ml,操作过程中监测心电图及SaO2,确保SaO2≥80%。根据气道分泌物情况可反复给予支气管肺泡灌洗(至少间隔24 h)。治疗无效且病情进行性恶化时改为有创通气治疗。

    1.3 观察指标 ①BiPAP通气通气前、通气后2 h、24 h、72 h的血气指标、心率、神志及临床症状的变化;②支气管肺泡灌洗前、灌洗中、灌洗后2 h的心率、血氧饱和度的变化;③终点指标:插管率及有效率。

    1.4 治疗无效标准 虽经积极治疗,但临床症状、血气指标、意识状态进行性恶化,视为治疗无效,此时给予有创通气治疗。

    1.5 统计学方法 用SPSS 11.5统计学软件,计量资料用均值±标准差表示。两个独立样本组间均数比较用t检验,多组间均数比较采用单因素方差分析。

    2 结果

    2.1 联合治疗前后各指标变化 联合治疗后2 h,呼吸频率有所降低,PaO2明显升高,PaCO2轻度下降,pH值变化不明显,84.4%(38/45)患者神志转清。在治疗24 h后,尤其是72 h后,血气指标明显改善,呼吸明显趋于平稳,见表1。

    2.2 支气管肺泡灌洗前、中、后部分指标比较:灌洗治疗后2 h,PaO2及SaO2明显升高,PaCO2轻度下降,但pH值变化不明显。

    2.3 结果及并发症 所有45例经联合治疗后,有42例血气指标明显改善,好转出院;3例病情进行性恶化,改有创通气,其中1例在有创通气1周后放弃治疗而死亡,1例成功脱机继续BiPAP通气治疗后好转出院,1例治疗2周后合并多脏器功能衰竭死亡。总有效率95.6%,理论上插管率为6.7%。在支气管肺泡灌洗治疗过程中,部分患者SaO2有暂时性下降,经加大氧流量、继续通气、暂停灌洗治疗等处理后,大多在数分钟内恢复。未见严重心律失常、血压下降、心跳呼吸骤停等严重并发症。

    3 讨论

    COPD随病情发展可逐渐出现低氧血症及二氧化碳潴留,其晚期或在严重感染时PaO2进一步下降,PaCO2 进一步升高,并出现意识障碍,如不及时抢救则危及生命。COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理变化为[2]:气道阻力增高,呼吸中枢驱动增强,肺动态过度充气和形成内源性PEEP(PEEPi),呼吸肌疲劳等。PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。常规应用支气管扩张剂、糖皮质激素、脱水剂、抗生素等药物,减轻AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍患者呼吸肌疲劳作用有限,有时应用此类药物,作用到达最大效率的时间需要数天时间,反而会延误病情,导致病情加重,而需要应用气管插管或气管切开予呼吸机通气治疗。虽然应用有创通气效果良好,但并发症多,如肺气压伤、呼吸机相关性肺炎、肺栓塞、人机对抗等,同时住院时间长,医疗费用高,患者经济负担重,且操作技术要求较高,程序繁琐。近年来,随着传感器技术和人机连接界面材料的不断改进,实施BiPAP 的报道逐渐增多。特别是九十年代以来,大规模的随机对照临床研究进一步证实了无创通气的有效性及可行性,其正成为治疗COPD合并呼吸衰竭患者的一线治疗方法[3]。专家指出,如果患者的意识改变与CO2潴留有关,BiPAP通气治疗后意识显著改善,可继续BiPAP通气治疗[4]。由于COPD患者均存在不同程度的气道阻塞及呼吸肌疲劳,在急性加重期时有相当一部分患者因合并感染而出现痰液增多、黏稠,故造成COPD患者的高二氧化碳的因素除通气泵衰竭外,痰液阻塞引起的气道不通畅也是一个主要的因素,而绝大多数AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍患者意识障碍是由高二氧化碳造成。因此,痰液引流问题也是关系到治疗成功的关键。我们观察了45例AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍且不愿接受有创通气治疗的患者,同时给予BiPAP通气联合支气管灌洗治疗,总有效率达95.6%,未见严重并发症,证实了此治疗方法的有效性和安全性,与钱叶长等的研究结果相一致[5] ......

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