难治性消化性溃疡治疗之探讨
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【摘要】 消化性溃疡为消化系统的常见病,治疗方法简单,但治愈率不高,且易复发,临床上常遇到较多的难治性溃疡,通过对其难治性的原因分析并针对不同的原因采取相应的措施,临床上获得了较为满足的疗效。
【关键词】 难治性 ;消化性溃疡; 治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.87
作者单位:030600山西省晋中榆次人民医院消化科
消化性溃疡即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU),是消化内科常见病,发病率较高,约占人群的10%,呈世界性分布,近年来该病的发病率逐步上升,发达国家较高,我国南方高于北方,城市高于农村。作为一种常见病,治疗方法简单,但治愈率不高,且易复发,临床上常遇到较多的难治性溃疡,通过对其难治性原因分析并针对不同的原因采取相应的措施,临床上获得了较为满意的疗效,报告如下。
1 难治性消化性溃疡的原因
1.1 根除幽门螺杆菌(Hp)不彻底
1.1.1 用药不规范 虽然大家都知道根除Hp在治疗消化性溃疡中的重要性,但在治疗过程中往往不能真正坚持规范用药,这和基层部分医务人员消化专业知识欠缺,部分患者嫌服药麻烦有一定关系。
1.1.2 根除Hp时忽视了其耐药性因素[1]根据有关资料表明,Hp已对多种抗生素产生了耐药性,其中大环内酯类药物中克拉霉素的耐药率为10%～20%,硝基咪唑类中甲硝唑最高,为10%～70%,β-内酰胺类中的阿莫西林耐药性达29%,喹诺酮类以环丙沙星为代表,其耐药率也达10%,随着该病耐药率的逐步提高,给消化性溃疡的治愈增加了难度。
1.2 不能随时追踪观察患者的病情变化 消化性溃疡的临床表现多种多样,除少数具有较为典型的症状外,多数轻重不一,有些甚至没有临床症状,以出血、穿孔等并发症而首发。部分患者服药后,自感症状减轻或消失,加之消化性溃疡多数并不危及生命,胃镜复查又不愿意接受,于是,自认为基本治愈而自行停止用药,从而错过了治疗的最佳时机,给病情的完全康复增加了人为的困难。
1.3 应激和心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共识。大量的临床观察资料表明,长期精神紧张、焦虑或情绪波动易患消化性溃疡,溃疡愈合后再遭受精神应激时,溃疡又轻易复发,应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃、十二指肠分泌、运动和黏膜血运的调控。
1.4 老年人消化性溃疡
1.4.1 症状缺乏特异性 近年来,老年人消化性溃疡的发病率呈上升趋向[2],临床表现极不典型,无症状或症状不明显者较多,加之老年人各系统脏器功能衰退,感觉泛化,疼痛更加无规律,而食欲下降、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状却比较突出,老年人本身及家属多不同意胃镜等检查,增加了该病的诊断难度。
1.4.2 思想上麻痹大意 多数人只注重到心肺疾病等老年性疾病,很少有人熟悉到消化系统疾病在老年人中同样重要,甚至部分医务人员也存在这一误区,使得此病在老年人中的诊治产生了空白。
1.4.3 其他因素 老年人往往同时有多系统慢性疾病,如肌肉、关节疾病、心脑血管等疾病,需要长期服用非甾体抗炎药(NSAID)如消炎痛、阿司匹林等,而长期服用此类药可诱发消化性溃疡,妨碍溃疡的愈合,增加溃疡的复发和出血、穿孔等并发症的发生率。此外,老年人经常忘记按时服药,少数老年人还认为长期服用西药有害健康而干脆故意不按时服药,这都是此病在老年人中难以治愈的原因。
1.5 球后溃疡 指发生于十二指肠球部以下的溃疡,多发生在十二指肠乳头的近端,X线和胃镜检查往往出现漏诊。因该病夜间疼痛和背部放射痛更为明显,很容易与冠心病心绞痛相混,必然给此病的诊断带来一定困难,且该病对药物治疗反应较差,易并发出血,也成为该病难治的原因。
1.6 幽门管溃疡 幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,胃酸增多显著,而且对抗酸药反应又较差,质子泵抑制剂(PPI)在部分地区尚未得到普及推广应用,也是难治性溃疡原因之一。
2 难治性消化性溃疡的治疗
2.1 坚持规范用药,按规律服药,兼顾耐药菌,彻底根除Hp 目前多主张以PPI和铋剂为基础的三联疗法,替硝唑抗Hp功能强,Hp不易产生耐药性,可代替甲硝唑;初次治疗挫败后,可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。
2.2 及时追踪观察病情变化,不能仅根据症状得到改善后就立即停药 治疗期间要复查胃镜。Hp阳性者,在抗Hp治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗;Hp阳性溃疡者,DU疗程不少于4～6周,GU不少于6～8周。
2.3 尽量减少或消除精神心理因素的负面影响 良好的心理素质可反抗各种致病因子的侵袭,随着医学模式的根本改变,人们更加以饱满的心态去面对各种挑战。
2.4 重新熟悉此病在老年人群中的严重危害性 首先是思想上高度重视,尤其是广大医务人员,要加强业务学习,规范诊疗常规 ......
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