顺行法和逆行法在含拇指或足趾断指(趾)再植中的对比研究(2)
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3.2 逆行法在特殊指(趾)再植中的优点：断指再植手术是在显微镜下操作的持续时间久且辛苦的手术，这要求术者除了必须熟练掌握外科基本操作外，还应具有娴熟的显微外科操作技术，在此基础上寻求最有效的手术方式和操作顺序，才能达到“稳、准、巧、快”的效果，节省时间，减轻工作量，并能一气呵成完成手术[5]。在血管吻合中忌反复修修补补，反复反转肢体，不但浪费时间，同时也增加血管的损伤，降低再利用率。在临床断指再植手术后血管再探查中，笔者观察到经过多次探查的血管最终的通畅率几乎很小。逆行法再植动脉优先吻合，从该手术操作和术后情况观察分析，此手术方式和操作顺序具有较多优点,如:①较早恢复离断指体的血供，减少翻动肢体，提供有力吻合血管客观条件；②笔者还体会到,先吻合动脉在随后的吻合静脉过程中可观察吻合动脉质量的好坏，可以利用血流对残留在管腔的凝血块、积血和脱落的血管内膜栓子冲出管腔,使血管吻合的质量提高,血管栓塞的可能性减少；若通畅良好，则远端指体静脉回血良好；若静脉回血不好，则说明动脉可能受压迫、痉挛或有栓塞；动脉先吻合适用于指体挫伤严重的或伤后就诊时间较长的或多个手指再植需要较长时间手术的断指再植,注意先吻合动脉的手术创面出血可能会较先吻合静脉再植为多，在操作过程中注意止血。
3.3 逆行法精简了手术步骤，减少对血管的机械刺激，不做血管标记，避免由于提、拉刺激出现导致危象，另外指骨固定后再行显微清创也减轻对血管的刺激，既缩短了清创时间，又达到彻底清创的目的。运用逆行法再植断趾、断拇，比常规方法再植一指节省约1～1.5h。由于减少摆放肢体体位与维持所耗费时间,减少了原常规吻合法需用大量时间寻找指背静脉，缩短再植时间，节省手术者体力，节约手术费用。
3.4 拇指再植的特点[6]。拇指的尺侧指固有动脉较粗，应优先吻合，但其显露较困难，顺行法动脉暴露困难，采用“逆行法”再植可很好的解决了这一操作难题，术中减少肢体翻动。拇指的腕掌关节是最重要的关节，应尽量予以保护，损伤者予以修复或做成形术，内固定时尽量避开此关节，并将拇指置于外展旋前位。掌指关节及指间关节断离可功能位融合,除精细修复拇长伸、屈肌腱外,鱼际肌群对拇指外展对掌功能非常重要，掌指关节以近的断拇，再植时应予修复鱼际肌群，尤其是拇短展肌。
3.5 趾离断再植方法与特点
3.5.1 再植适应证与禁忌证 趾离断再植花费更多时间和财力，这是由趾再植的特殊性决定的，因而必须严格选择适应证。对于全身状况好,不合并其他部位严重损伤，趾体断面整齐无挫伤，长度>1 cm，且再植要求强烈的青壮年应予再植。对于合并其他部位严重损伤，断趾捻挫或撕脱者，应视为再植禁忌证。
3.5.2 麻醉与体位 采用连续硬膜外麻醉方式，并在气囊止血带进行。由于人体踝关节的跖屈范围较小，在仰卧位时趾呈垂直竖立，给血管吻合造成不便，而且因吻合口平面距手术床面太高，使术者双肘失去支撑而难以持久。我们的经验是，麻醉成功后垫高腘窝使患者屈髋屈膝，双足底与手术床面相贴，这样有利于各种操作进行。
3.5.3 手术方法及理由 相对于断指再植而言，断趾再植的成活率仍然偏低[7、8]，鉴于足趾具有独特的解剖学、血液动力学特点[9]，足趾的血管较细，管壁薄，特别是静脉壁更薄[10]，清创寻找时容易损伤静脉血管，而指(趾)动脉、指神经走行恒定且容易寻找，我们体会采用逆行法的优点是： 动脉血管壁厚较静脉抗牵拉能力强，吻合好指动脉并少量通血后，因静脉回流使其充盈扩张，因而较易辨认、寻找静脉血管，吻合静脉时也可避免伤及血管内壁。吻合通血后可以了解动脉的通血质量，增加成活率。此外，小腿旋转困难，如果采用常规的顺行法再植断趾，当固定骨骼后，趾跖侧的各种组织修复就无从进行，因而趾离断再植方法采用逆行法方便快捷[11]。对于不需修复肌腱的再植，逆行再植法则更显示其快捷、流畅之优点。组织修复的原则是，动脉以腓侧趾底固有动脉为主，神经以胫侧趾底固有神经为主，为预防术后静脉危象发生，强调同时吻合趾腹浅静脉[12]。根据足趾结构与拇指相似这一原理，在清创同时，血管很易找出。趾尖离断血管寻找，借鉴指尖再植的体会[13]：动脉常与趾神经伴行，静脉则紧贴真皮，壁极薄；放松止血带，搏动性出血者为动脉，不驱血上止血带，切开皮肤充盈发紫者为静脉；先吻合动脉并予少量供血，根据皮下出血点也可找到静脉。
3.6 防治血管危象 显微镜下彻底清创及高质量地吻合血管是防止血管危象发生，保证再植顺利成活的关键。术中还应维持满意的麻醉、充足的血容量及适宜的手术室温度，避免用冷盐水冲洗创口及吻合的血管。术后要避免导致血管痉挛的诱因，如疼痛、寒冷、 吸烟、 过度用力、 局部受压等。
常规选用低分子右旋糖酐、罂粟碱等抗凝药物及扩血管药物一周，全身应用抗生素防治感染。应密切观察血循环变化，一旦发生动脉危象立即解除可能的诱因，首先采用保守治疗，如全身或局部注用罂粟碱、指根神经阻滞麻醉、静脉滴注6542等，观察1～2h无效者立即手术探查。
术后功能康复[14]，术后10 d再植指成活稳定后即可开始活动训练,术后3～4周可拔除克氏针，主动做各种功能练习。医护人员加强指导，辅以理疗及器械支具练习。鼓励患者逐步进行生活和工作中的实用训练，争取早日适应工作和生活需要。
4 结论
所有患者术后指(趾)外形及功能基本恢复正常。临床观察到观察组较对照组术后血管危象、绝对再植时间有明显区别，同时两组再植后的成活率没有明显区别，可见在含拇指或足趾断指(趾)再植中，采取逆行法再植有一定优势，有时把顺行再植法与逆行再植法结合起来，往往会产生事半功倍的效果，为此类断指(趾)治疗提供一个新的、更合理有效的方案。
参考文献
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[2] 范启申.现代手外科显微手术学.人民军医出版社,1996：66.
[3] 田万成,苗开喜,潘希贵,等.断指再植方法的改进与应用.中华显微外科杂志,1989,12(4):235.
[4] 杨中华,周必光.顺行法指尖再植.中华手外科杂志,2001, 18(增刊):7980
[5] 王成琪,魏永恩,林益清,等.多手指离断再植术几个技术问题的探讨.中华显微外科杂志,1994,17(1):89.
[6] 徐达传.手功能修复重建外科解剖学.人民卫生出版社,1996:188192.
[7] 谢扬,杨扬震,吴道彬，等.足趾离断再植60例.中华显微外科杂志,2004,27:111112.
[8] 隋海明,丛海波,王晨霖，等.趾撕脱性离断再植.中华显微外科杂志,2006,26:302303.
[9] 宋海涛,田万成,康庆林，等.逆行法再植足趾.临床骨科杂志,2001,4:268269 ......
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