糖尿病周围神经病变的诊断进展(2)
6 皮肤交感反应(SSR)
SSR是人体在接受刺激后引起交感神经系统活动所记录到的表皮电压变化,主要反映的是交感神经节后C类纤维的功能,可早期发现糖尿病周围神经病变患者交感神经小纤维损害情况,其敏感性优于感觉神经传导速度及运动神经传导速度。自主神经损害程度与神经长度具有相关性,越远端的纤维损害越严重,故SSR下肢远端的检测能发现早期交感神经损害。有研究表明SSR的减低可作为诊断糖尿病自主神经病变的可靠指标[12]。Isak等[13]则发现糖耐量减低(IGT)的糖尿病患者比正常者SSR明显减低。在检测参数上,SSR潜伏期的测量对糖尿病周围交感神经病变的诊断有较重要的临床意义,而波幅易受多种因素的影响并容易产生适应性,对是否为可靠的指标,亦有待深入研究。
7 皮肤神经活体组织检查
小纤维神经病变可在糖尿病早期发生,既无客观神经损害体征,亦无神经损害症状[14]。皮肤神经活体组织检查(skin nerve biospy)通过免疫组织化学技术标记皮肤神经纤维可以直接观察表皮内神经纤维的数目和形态,对于诊断小纤维神经病变具有较高的灵敏度和特异度,据报道灵敏度为69%~82%、特异度为97%[15]。但我国尚缺乏表皮神经纤维密度(intraepidermal nerve fiber density,IENFD)的正常参考值。钱敏等[16]研究表明在仅有小纤维受累的患者中,皮肤神经活体组织检查异常率远远高于NCV及SSR异常者。Lauria等[17]在大鼠模型中证明通过皮肤活检进行表皮内纤维密度定量测定与SCV关系密切,可作为DPN病情的评价标准之一。Sumner等[18] 研究发现表现为足部皮肤烧灼痛的特发性神经病变患者中,56%的患者有糖耐量异常,而且通过皮肤活检发现他们的表皮内神经纤维密度显著减少,说明在糖耐量异常时就有可能存在小神经纤维病变。因此近来这种方法用于评价
, 百拇医药
糖耐量异常(IGT)及糖尿病(DM)早期神经病变[18]。
8 接触性热痛诱发电位(CHEP)
接触性热痛诱发电位(contact heat evoked potential,CHEP)是一种新的、可客观定量评价Aδ有髓纤维功能状态的电生理检查技术,它利用特制的面积为573mm2的热刺激器,选择性兴奋Aδ纤维,检测周围神经、脊髓后根、脊髓、脑干、丘脑及大脑皮质的感觉功能,弥补了激光诱发电位刺激面积小、兴奋的感受器较少、会灼伤皮肤等不足。有研究者利用CHEP检测有症状的周围神经病患者,发现其波幅减低,并证实波幅改变与IENFD呈正相关[19]。张哲成等[20]发现上下肢感觉传导正常的糖尿病患者,其各刺激点记录的CHEP波幅比健康对照组减低,表明在糖尿病早期无反映大纤维功能障碍的电生理需证据时,小纤维神经首先选择性地受损。然而,CHEP结果受诸如患者年龄、痛觉适应性和设备条件等因素影响,尚有待进一步完善。
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9 其他
角膜共聚焦显微镜技术,磁共振成像(MRI),利用荧光血管造影和神经外膜血管照相来研究神经微血管系统,运用微电极测量神经内膜的氧张力,利用微光导分光光度计技术来测量腓肠神经的血流及氧饱和度等方法仅在实验动物或临床研究中应用较多,且操作复杂、技术要求高,是否适用于临床,还需进一步研究。
综上所述,目前DPN的诊断标准尚未达成统一,不同的研究报道差异性很大,给临床工作带来极大的不确定性。现临床上诊断DPN主要依靠神经传导速度(NCV)检查,其较为客观、敏感、可靠,并且可以发现很多亚临床型周围神经病,然而它主要检测大的有髓神经纤维。对于糖尿病早期或糖耐量异常时可能出现的小纤维神经病变的检查,包括定量感觉检查(QST)、皮肤交感反应(SSR),并没有作为常规检查,只有用于筛查高危糖尿病足或有糖尿病自主神经病变症状时,多采用上述方法辅助诊断,二者均不能单独用于诊断DPN。还有一些检查,如皮肤活检、接触性热痛诱发电位(CHEP)等,目前只用于研究。必须指出,对糖耐量异常出现的神经病变的诊断仍存在很大的争议。故需进一步完善和发展新技术、新方法,以便能及早诊断和治疗DPN,甚至是糖耐量异常神经病变,从而达到降低DPN的致残率、提高糖尿病患者生活质量的目的。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1] Summer CJ,Sheth S,Griffin JW,et al. The spectrum of neuropathy in diabetic and impaired glucose tolerance[J]. Neurology,2003,60:108-111.
[2] Douglas W. Diabetes mellitus and the peripheral nervous system:manifestations and mechanisms[J]. Muscle Nerve,2007,36:145.
[3] 宁光. 糖尿病神经病变的诊断和治疗[J]. 国际内分泌代谢杂志,2006, 26(3):32-34.
[4] 侯瑞芳,汤正义,宁光. 糖尿病周围神经病变的检查方法及其诊断效率[J]. 国际内分泌代谢杂志,2006,26(4):270-272.
, http://www.100md.com
[5] Kles KA,Bril V. Diagnostic tools for diabetic sensorimotor polyneuropathy[J]. Curr Diabetes Rev,2006,2:253-261.
[6] Overbeek BV,van Alfen N,Bor JA,et al. Sural/radial nerve amplitude ratio:reference values in healthy subjects[J]. Muscle Nerve,2005,32:613-618.
[7] An JY,Park MS,Kim JS,et al. Comparison of diabetic neuropathy symptom score and medial plantar sensory nerve conduction studies in diabetic patients showing normal routine nerve conduction studies[J]. Intern Med,2008,47:1395-1398.
, 百拇医药
[8] Pastore C,lzura V,Geijo-Barrientos E,et al. A comparison of electrophysiological tests for the early diagnosis of diabetic neuropathy[J]. Muscle Nerve,1999,22:1667-1673.
[9] Li Z,Hu X,Tang N. Significance of nueroelectrophysiological tests in the early diagnosis of sub-clincial neuropathy with diabetes mellitus[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26:429-421., 百拇医药(唐 彦 谈 跃)
SSR是人体在接受刺激后引起交感神经系统活动所记录到的表皮电压变化,主要反映的是交感神经节后C类纤维的功能,可早期发现糖尿病周围神经病变患者交感神经小纤维损害情况,其敏感性优于感觉神经传导速度及运动神经传导速度。自主神经损害程度与神经长度具有相关性,越远端的纤维损害越严重,故SSR下肢远端的检测能发现早期交感神经损害。有研究表明SSR的减低可作为诊断糖尿病自主神经病变的可靠指标[12]。Isak等[13]则发现糖耐量减低(IGT)的糖尿病患者比正常者SSR明显减低。在检测参数上,SSR潜伏期的测量对糖尿病周围交感神经病变的诊断有较重要的临床意义,而波幅易受多种因素的影响并容易产生适应性,对是否为可靠的指标,亦有待深入研究。
7 皮肤神经活体组织检查
小纤维神经病变可在糖尿病早期发生,既无客观神经损害体征,亦无神经损害症状[14]。皮肤神经活体组织检查(skin nerve biospy)通过免疫组织化学技术标记皮肤神经纤维可以直接观察表皮内神经纤维的数目和形态,对于诊断小纤维神经病变具有较高的灵敏度和特异度,据报道灵敏度为69%~82%、特异度为97%[15]。但我国尚缺乏表皮神经纤维密度(intraepidermal nerve fiber density,IENFD)的正常参考值。钱敏等[16]研究表明在仅有小纤维受累的患者中,皮肤神经活体组织检查异常率远远高于NCV及SSR异常者。Lauria等[17]在大鼠模型中证明通过皮肤活检进行表皮内纤维密度定量测定与SCV关系密切,可作为DPN病情的评价标准之一。Sumner等[18] 研究发现表现为足部皮肤烧灼痛的特发性神经病变患者中,56%的患者有糖耐量异常,而且通过皮肤活检发现他们的表皮内神经纤维密度显著减少,说明在糖耐量异常时就有可能存在小神经纤维病变。因此近来这种方法用于评价
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糖耐量异常(IGT)及糖尿病(DM)早期神经病变[18]。
8 接触性热痛诱发电位(CHEP)
接触性热痛诱发电位(contact heat evoked potential,CHEP)是一种新的、可客观定量评价Aδ有髓纤维功能状态的电生理检查技术,它利用特制的面积为573mm2的热刺激器,选择性兴奋Aδ纤维,检测周围神经、脊髓后根、脊髓、脑干、丘脑及大脑皮质的感觉功能,弥补了激光诱发电位刺激面积小、兴奋的感受器较少、会灼伤皮肤等不足。有研究者利用CHEP检测有症状的周围神经病患者,发现其波幅减低,并证实波幅改变与IENFD呈正相关[19]。张哲成等[20]发现上下肢感觉传导正常的糖尿病患者,其各刺激点记录的CHEP波幅比健康对照组减低,表明在糖尿病早期无反映大纤维功能障碍的电生理需证据时,小纤维神经首先选择性地受损。然而,CHEP结果受诸如患者年龄、痛觉适应性和设备条件等因素影响,尚有待进一步完善。
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9 其他
角膜共聚焦显微镜技术,磁共振成像(MRI),利用荧光血管造影和神经外膜血管照相来研究神经微血管系统,运用微电极测量神经内膜的氧张力,利用微光导分光光度计技术来测量腓肠神经的血流及氧饱和度等方法仅在实验动物或临床研究中应用较多,且操作复杂、技术要求高,是否适用于临床,还需进一步研究。
综上所述,目前DPN的诊断标准尚未达成统一,不同的研究报道差异性很大,给临床工作带来极大的不确定性。现临床上诊断DPN主要依靠神经传导速度(NCV)检查,其较为客观、敏感、可靠,并且可以发现很多亚临床型周围神经病,然而它主要检测大的有髓神经纤维。对于糖尿病早期或糖耐量异常时可能出现的小纤维神经病变的检查,包括定量感觉检查(QST)、皮肤交感反应(SSR),并没有作为常规检查,只有用于筛查高危糖尿病足或有糖尿病自主神经病变症状时,多采用上述方法辅助诊断,二者均不能单独用于诊断DPN。还有一些检查,如皮肤活检、接触性热痛诱发电位(CHEP)等,目前只用于研究。必须指出,对糖耐量异常出现的神经病变的诊断仍存在很大的争议。故需进一步完善和发展新技术、新方法,以便能及早诊断和治疗DPN,甚至是糖耐量异常神经病变,从而达到降低DPN的致残率、提高糖尿病患者生活质量的目的。
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[9] Li Z,Hu X,Tang N. Significance of nueroelectrophysiological tests in the early diagnosis of sub-clincial neuropathy with diabetes mellitus[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26:429-421., 百拇医药(唐 彦 谈 跃)