先行气管插管抢救急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭29例的体会
[摘要] 目的 探讨先行气管插管在抢救急性重症有机磷农药中毒合并呼吸衰竭中的作用。方法 临床观察急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭患者29例,均采用先行气管插管、洗胃、阿托品、氯磷定、有创机械通气治疗。结果 拔管脱机成功、痊愈出院27例(90.3%);合并中枢性呼吸衰竭平均插管及上机时间48h,均次脱机;中间综合征平均上机时间76h;气管插管及机械通气后血气分析差异显著。结论 先行气管插管、彻底洗胃、防止误吸及窒息、及早阿托品化、防止阿托品中毒,同时重视使用足量复能剂、血液灌流、合理的机械通气、加强气道护理及良好的心理护理能降低急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭的死亡率。
[关键词] 有机磷农药中毒; 先行气管插管; 机械通气; 呼吸衰竭; 阿托品中毒
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-98-02
急性重症有机磷中毒是基层医院内科急诊的常见急危重症,据统计占内科急诊危重病20%以上,并有逐年上升趋势,呼吸衰竭是急性重症有机磷农药中毒的首要死亡原因,早期处理是抢救成功的关键[1],故先行气管插管、及时机械通气是抢救急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭的重要措施。新丰县人民医院急诊内科2002～2008年采用先行气管插管及机械通气抢救重度有机磷农药中毒29例,取得了满意效果,现总结体会如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例患者中,男10例,女19例,年龄22～72岁,平均40岁;均为口服急性中毒,其中乐果5例,氧化乐果8例,敌敌畏7例,甲胺磷5例,对硫磷2例,敌百虫1例,马拉硫磷1例;服药量50～300mL,服药至就诊时间30min～12h;29例患者均在我院内科经先行气管插管、彻底洗胃等急救处理;29例病人皆合并有呼吸衰竭,其中中枢性衰竭19例,中间综合征10例。所有患者在氯磷定及阿托品治疗同时给予机械通气,机械通气时间为1～7d。
1.2 诊断标准
(1)有确切的有机磷农药接触史;(2)依据《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》(GB7794-8)确定为重度有机磷中毒;(3)动脉血气分析符合Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法
入院后均先行气管插管,方法为将病人放于床上,清除口、鼻腔分泌物,使用直接喉镜引导下气管插管,成功后向导管气囊注入10～15mL空气,并于喉镜下留置胃管,进行反复多次洗胃,至洗出胃液清而无味为止;早期足量阿托品反复给药,尽快达到阿托品化后改为小剂量阿托品静注以维持阿托品化,同时行机械通气,但在机械通气后阿托品宁少勿过,防止阿托品中毒;及早使用氯磷定负荷剂量,每日剂量为6～12g,逐渐减量;并及早行血液灌流及抗感染、补液、纠正酸中毒、激素、脱水等综合治疗。
2 结果
患者脱机成功并痊愈出院27例(90.3%),死亡者1例(并发心肌梗死及心力衰竭),另外1例脱机后长期昏迷,家属放弃治疗。使用先行气管插管及机械通气等治疗后患者发绀迅速消失,意识反应好转,低氧血症、高碳酸血症得以纠正,阿托品用量明显减少,无1例发生窒息及吸入性肺水肿。
, http://www.100md.com
3 讨论
重症有机磷中毒患者常因胃内容物大量反流使气道阻塞,出现呼吸困难、缺氧、抽搐等而发生、加重呼吸衰竭,危及生命,是急性重症有机磷中毒的主要死亡原因。因重度有机磷中毒患者常伴发抽搐、烦躁、呼吸不规则,胃管难以插入,常规洗胃方法往往错过时机,同时消化道内毒物易反流入呼吸道,引起急性肺水肿,导致急性左心衰,所以使用先行气管插管既可避免有毒胃内容物反流入肺,又可便于喉镜下插胃管,更重要的是建立了有效通气[2],可随时行机械通气,是抢救成功的关键环节。呼吸衰竭可表现为中枢性、周围性和混合性[3]。中枢性呼吸衰竭是有机磷农药本身直接作用于中枢神经系统所致,呼吸肌功能尚可,应及早采用气管插管辅助呼吸,可在短时间内通过应用解毒剂使呼吸功能得以改善,使中枢神经系统中毒症状得到缓解,一旦达到撤机指标即可逐渐撤机,既缩短病程,又减少并发症的发生。而中间肌无力综合征是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭,往往是在解毒药物应用过程中出现,单纯增加药物剂量或应用呼吸兴奋剂达不到纠正呼吸衰竭的目的,应及时应用呼吸机辅助呼吸[4]。
, 百拇医药
在机械通气的保障下,阿托品用量一般只要保证皮肤温暖干燥、肺部无明显湿啰音就可以,切不可为了达到瞳孔扩大、肺部啰音消失、心率加快到100次/min以上而大量使用阿托品,导致阿托品中毒。使用机械通气后阿托品必须减量,切不可盲目加量[5],所有患者机械通气后阿托品的用量明显要较前减少,以减少阿托品中毒的可能。
正确使用复能剂是治疗和预防周围性呼吸衰竭的关键。氯磷定对磷酰化胆碱酯酶有复活作用,使胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解功能恢复正常,再加上氯磷定对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力的直接生理对抗作用,加快了呼吸肌麻痹的恢复,促进脱机拔管。
由于患者为自杀患者,良好的心理护理对于撤机成功很重要,应积极开导鼓励患者,让患者恢复求生欲望,协助治疗,保证脱机拔管成功。
机械通气易并发呼吸机相关肺炎(VAP),重症有机磷中毒由于使用阿托品等抗胆碱药物,气道干燥,机体防御功能低下,容易发生VAP,发生后则病情加重、脱机困难甚至引起多器官功能衰竭[6]。VAP的预防和治疗:(1)加强气道湿化、定期翻身拍背,切实执行无菌操作、定期更换和消毒呼吸机气路管道、医务人员勤洗手防止交叉感染;(2)呼吸衰竭纠正后,情况允许应尽早脱机和拔管,以减少VAP的发生;(3)在病原学及药敏报告出来前根据ICU病原流行情况选用抗生素,根据肺炎治疗情况和细菌培养结果再作调整。
, 百拇医药
总之,抢救重症急性有机磷中毒合并呼吸衰竭时,予先行气管插管,控制气道,防止胃内容物反流入气道,并及时机械通气呼吸支持,同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂,防止阿托品中毒,及早血液灌流,加强呼吸道管理和心理护理,正确使用抗感染药物,有助于提高抢救成功率。先行气管插管抢救急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭这一方法简单易行,科学实用,效果良好,值得基层医院推广。
[参考文献]
[1] 徐红梅,张国庆. 长期气管插管并呼吸支持抢救合并呼吸衰竭危重患者48例[J]. 中国危重病急救医学,2002,14(3):170-171.
[2] 潘华明,赖济环,梁色明,等. 在基层医院普及抢救性气管插管技术的重要性[J]. 中国危重病急救医学,2002,14(3):165.
[3] 王汉斌,赵德禄. 急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J]. 中华内科杂志,1995,34(6):365-366.
[4] 瞿国安,燕双全,田静. 机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭[J]. 河南医药信息,2002,10(22):43-44.
[5] 虞炳庆,史雷忠,刘保群. 急性有机磷中毒中间综合征的机械通气治疗[J]. 内科急危重症杂志,1999,5(1):10-11.
[6] 吴先龙. 机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的体会[J]. 中华现代中西医杂志,2007,5(4):271-272.
(收稿日期:2010-03-16), 百拇医药(陈文广 陈仕学)
[关键词] 有机磷农药中毒; 先行气管插管; 机械通气; 呼吸衰竭; 阿托品中毒
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-98-02
急性重症有机磷中毒是基层医院内科急诊的常见急危重症,据统计占内科急诊危重病20%以上,并有逐年上升趋势,呼吸衰竭是急性重症有机磷农药中毒的首要死亡原因,早期处理是抢救成功的关键[1],故先行气管插管、及时机械通气是抢救急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭的重要措施。新丰县人民医院急诊内科2002～2008年采用先行气管插管及机械通气抢救重度有机磷农药中毒29例,取得了满意效果,现总结体会如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例患者中,男10例,女19例,年龄22～72岁,平均40岁;均为口服急性中毒,其中乐果5例,氧化乐果8例,敌敌畏7例,甲胺磷5例,对硫磷2例,敌百虫1例,马拉硫磷1例;服药量50～300mL,服药至就诊时间30min～12h;29例患者均在我院内科经先行气管插管、彻底洗胃等急救处理;29例病人皆合并有呼吸衰竭,其中中枢性衰竭19例,中间综合征10例。所有患者在氯磷定及阿托品治疗同时给予机械通气,机械通气时间为1～7d。
1.2 诊断标准
(1)有确切的有机磷农药接触史;(2)依据《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》(GB7794-8)确定为重度有机磷中毒;(3)动脉血气分析符合Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法
入院后均先行气管插管,方法为将病人放于床上,清除口、鼻腔分泌物,使用直接喉镜引导下气管插管,成功后向导管气囊注入10～15mL空气,并于喉镜下留置胃管,进行反复多次洗胃,至洗出胃液清而无味为止;早期足量阿托品反复给药,尽快达到阿托品化后改为小剂量阿托品静注以维持阿托品化,同时行机械通气,但在机械通气后阿托品宁少勿过,防止阿托品中毒;及早使用氯磷定负荷剂量,每日剂量为6～12g,逐渐减量;并及早行血液灌流及抗感染、补液、纠正酸中毒、激素、脱水等综合治疗。
2 结果
患者脱机成功并痊愈出院27例(90.3%),死亡者1例(并发心肌梗死及心力衰竭),另外1例脱机后长期昏迷,家属放弃治疗。使用先行气管插管及机械通气等治疗后患者发绀迅速消失,意识反应好转,低氧血症、高碳酸血症得以纠正,阿托品用量明显减少,无1例发生窒息及吸入性肺水肿。
, http://www.100md.com
3 讨论
重症有机磷中毒患者常因胃内容物大量反流使气道阻塞,出现呼吸困难、缺氧、抽搐等而发生、加重呼吸衰竭,危及生命,是急性重症有机磷中毒的主要死亡原因。因重度有机磷中毒患者常伴发抽搐、烦躁、呼吸不规则,胃管难以插入,常规洗胃方法往往错过时机,同时消化道内毒物易反流入呼吸道,引起急性肺水肿,导致急性左心衰,所以使用先行气管插管既可避免有毒胃内容物反流入肺,又可便于喉镜下插胃管,更重要的是建立了有效通气[2],可随时行机械通气,是抢救成功的关键环节。呼吸衰竭可表现为中枢性、周围性和混合性[3]。中枢性呼吸衰竭是有机磷农药本身直接作用于中枢神经系统所致,呼吸肌功能尚可,应及早采用气管插管辅助呼吸,可在短时间内通过应用解毒剂使呼吸功能得以改善,使中枢神经系统中毒症状得到缓解,一旦达到撤机指标即可逐渐撤机,既缩短病程,又减少并发症的发生。而中间肌无力综合征是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭,往往是在解毒药物应用过程中出现,单纯增加药物剂量或应用呼吸兴奋剂达不到纠正呼吸衰竭的目的,应及时应用呼吸机辅助呼吸[4]。
, 百拇医药
在机械通气的保障下,阿托品用量一般只要保证皮肤温暖干燥、肺部无明显湿啰音就可以,切不可为了达到瞳孔扩大、肺部啰音消失、心率加快到100次/min以上而大量使用阿托品,导致阿托品中毒。使用机械通气后阿托品必须减量,切不可盲目加量[5],所有患者机械通气后阿托品的用量明显要较前减少,以减少阿托品中毒的可能。
正确使用复能剂是治疗和预防周围性呼吸衰竭的关键。氯磷定对磷酰化胆碱酯酶有复活作用,使胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解功能恢复正常,再加上氯磷定对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力的直接生理对抗作用,加快了呼吸肌麻痹的恢复,促进脱机拔管。
由于患者为自杀患者,良好的心理护理对于撤机成功很重要,应积极开导鼓励患者,让患者恢复求生欲望,协助治疗,保证脱机拔管成功。
机械通气易并发呼吸机相关肺炎(VAP),重症有机磷中毒由于使用阿托品等抗胆碱药物,气道干燥,机体防御功能低下,容易发生VAP,发生后则病情加重、脱机困难甚至引起多器官功能衰竭[6]。VAP的预防和治疗:(1)加强气道湿化、定期翻身拍背,切实执行无菌操作、定期更换和消毒呼吸机气路管道、医务人员勤洗手防止交叉感染;(2)呼吸衰竭纠正后,情况允许应尽早脱机和拔管,以减少VAP的发生;(3)在病原学及药敏报告出来前根据ICU病原流行情况选用抗生素,根据肺炎治疗情况和细菌培养结果再作调整。
, 百拇医药
总之,抢救重症急性有机磷中毒合并呼吸衰竭时,予先行气管插管,控制气道,防止胃内容物反流入气道,并及时机械通气呼吸支持,同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂,防止阿托品中毒,及早血液灌流,加强呼吸道管理和心理护理,正确使用抗感染药物,有助于提高抢救成功率。先行气管插管抢救急性重症有机磷中毒合并呼吸衰竭这一方法简单易行,科学实用,效果良好,值得基层医院推广。
[参考文献]
[1] 徐红梅,张国庆. 长期气管插管并呼吸支持抢救合并呼吸衰竭危重患者48例[J]. 中国危重病急救医学,2002,14(3):170-171.
[2] 潘华明,赖济环,梁色明,等. 在基层医院普及抢救性气管插管技术的重要性[J]. 中国危重病急救医学,2002,14(3):165.
[3] 王汉斌,赵德禄. 急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J]. 中华内科杂志,1995,34(6):365-366.
[4] 瞿国安,燕双全,田静. 机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭[J]. 河南医药信息,2002,10(22):43-44.
[5] 虞炳庆,史雷忠,刘保群. 急性有机磷中毒中间综合征的机械通气治疗[J]. 内科急危重症杂志,1999,5(1):10-11.
[6] 吴先龙. 机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的体会[J]. 中华现代中西医杂志,2007,5(4):271-272.
(收稿日期:2010-03-16), 百拇医药(陈文广 陈仕学)