成人房间隔缺损并肺动脉高压外科治疗13例报道(2)
房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病,临床主要表现为活动后心慌、气短、乏力、咳嗽等[2]。成年人房间隔缺损有无必要手术矫治,一直以来存在分歧,其焦点是闭合房缺是否能延长患者寿命,据目前的研究资料,尚没有明确结论。但是多数临床报道表明,任何年龄段闭合房缺都是有益处的,其理由是:从房缺的自然病程看,几乎不存在自行闭合的可能,长期左向右分流会增加心、肺负荷,最终演变成肺动脉高压和右心功能不全,甚至Eisenmenger综合征;室上性心律失常(房早、房扑及房颤等)和栓塞的发生机会随着患者年龄的增高而明显上升,合并房扑、房颤者卒中机会增加4～7倍;继发严重肺部感染、心内膜炎;近年来随着手术水平的提高及围手术期管理的完善,只要无手术禁忌,手术安全系数很高,手术死亡率几乎为零。因此,应积极手术治疗。
本文13例手术效果良好,均痊愈出院,平均随访(32.67±7.63)个月,活动正常,口唇发绀及下肢水肿消失,心功能明显改善,心影缩小,右心房及肺动脉内径明显缩小,肺动脉收缩压下降。手术应该注意到:①术前准备。由于长期心房水平左向右分流,致使右心系统容量负荷增高,术前都存在不同程度的心功能损害、心律失常、房室瓣功能障碍和肺血管阻塞性病变等,影响术后恢复[3]。因此,术前应常规作强心、利尿、扩血管治疗,强心治疗以洋地黄类正性肌力药为主,术前运用小剂量的血管扩张剂如前列腺素E1等改善右心功能和动脉血氧饱和度,增加肺血管的反应性。运用广谱抗生素控制充血性心力衰竭引起的肺部感染。合理的吸氧治疗低氧血症,但只能间断使用,因为氧气是肺血管扩张剂,可降低肺血管阻力,增加左向右分流量,加重充血性心力衰竭。②术中处理。合并动脉导管未闭,宜先分离、结扎,再行转流;伴有引流量大的左上腔,宜插管引流;自体心包片组织相容性好,术后栓塞发生率较低、不需抗凝,是首选的修补材料;术前有房颤者影响手术的预后和心功能的恢复,易并发血栓形成和栓塞,房缺修补同时可行迷宫手术[4]。③术后处理。房缺并肺动脉高压患者术后血液动力学不平稳,各种刺激均会引起肺动脉压力的升高,导致血流动力学波动,可以适当延长呼吸机使用时间,充分供氧,维持PaO2>100mmHg,PaCO2<30mmHg,补足血容量,充分镇静,避免躁动、氧耗增加及酸中毒、低血压等肺动脉高压危象诱因[5];血管扩张剂的使用,前列腺素E1能明显降低肺血管阻力和肺动脉压力,增加肺血流量,而体循环压力、心率及氧耗量仅有轻微的变化。如果出现肺动脉高压危象,加大血管扩张剂的用量,并可以多种血管扩张剂联合应用。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 姜辉,汪曾炜,朱洪玉,等. 30岁以上继发孔房间隔缺损患者的外科治疗[J]. 中华外科杂志,2004,42(16):961-964.
[2] 祁长敏,高虹. 房间隔缺损三种治疗方法的比较研究[J]. 四川医学,2009,30(6):844-845.
[3] 马周瑞,杨应南,李亚雄,等. 中老年继发孔型房间隔缺损的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):229-231.
[4] 王建华. 成人房间隔缺损的手术治疗及围手术期处理[J]. 中国医师进修杂志,2007,30(4B):61-63.
[5] 刘铭,杨康,曾会昌,等. 46例成人继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压的外科治疗经验[J]. 第三军医大学学报,2005,27(2):2464-2466.
(收稿日期:2010-03-19), http://www.100md.com(杨文东 李勇生 章文龙 钟 标)
本文13例手术效果良好,均痊愈出院,平均随访(32.67±7.63)个月,活动正常,口唇发绀及下肢水肿消失,心功能明显改善,心影缩小,右心房及肺动脉内径明显缩小,肺动脉收缩压下降。手术应该注意到:①术前准备。由于长期心房水平左向右分流,致使右心系统容量负荷增高,术前都存在不同程度的心功能损害、心律失常、房室瓣功能障碍和肺血管阻塞性病变等,影响术后恢复[3]。因此,术前应常规作强心、利尿、扩血管治疗,强心治疗以洋地黄类正性肌力药为主,术前运用小剂量的血管扩张剂如前列腺素E1等改善右心功能和动脉血氧饱和度,增加肺血管的反应性。运用广谱抗生素控制充血性心力衰竭引起的肺部感染。合理的吸氧治疗低氧血症,但只能间断使用,因为氧气是肺血管扩张剂,可降低肺血管阻力,增加左向右分流量,加重充血性心力衰竭。②术中处理。合并动脉导管未闭,宜先分离、结扎,再行转流;伴有引流量大的左上腔,宜插管引流;自体心包片组织相容性好,术后栓塞发生率较低、不需抗凝,是首选的修补材料;术前有房颤者影响手术的预后和心功能的恢复,易并发血栓形成和栓塞,房缺修补同时可行迷宫手术[4]。③术后处理。房缺并肺动脉高压患者术后血液动力学不平稳,各种刺激均会引起肺动脉压力的升高,导致血流动力学波动,可以适当延长呼吸机使用时间,充分供氧,维持PaO2>100mmHg,PaCO2<30mmHg,补足血容量,充分镇静,避免躁动、氧耗增加及酸中毒、低血压等肺动脉高压危象诱因[5];血管扩张剂的使用,前列腺素E1能明显降低肺血管阻力和肺动脉压力,增加肺血流量,而体循环压力、心率及氧耗量仅有轻微的变化。如果出现肺动脉高压危象,加大血管扩张剂的用量,并可以多种血管扩张剂联合应用。
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[参考文献]
[1] 姜辉,汪曾炜,朱洪玉,等. 30岁以上继发孔房间隔缺损患者的外科治疗[J]. 中华外科杂志,2004,42(16):961-964.
[2] 祁长敏,高虹. 房间隔缺损三种治疗方法的比较研究[J]. 四川医学,2009,30(6):844-845.
[3] 马周瑞,杨应南,李亚雄,等. 中老年继发孔型房间隔缺损的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):229-231.
[4] 王建华. 成人房间隔缺损的手术治疗及围手术期处理[J]. 中国医师进修杂志,2007,30(4B):61-63.
[5] 刘铭,杨康,曾会昌,等. 46例成人继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压的外科治疗经验[J]. 第三军医大学学报,2005,27(2):2464-2466.
(收稿日期:2010-03-19), http://www.100md.com(杨文东 李勇生 章文龙 钟 标)