改良平肩水平式锁骨下静脉穿刺术的分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2939KB，3页)。
1.2 方法
500例临床病例随机分为实验组与对照组，各250例。实验组锁骨下静脉穿刺方法是采用平卧位上肢垂于体侧微外展，头偏向对侧，穿刺点取锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方0.5～1.0cm。年龄较大胸廓变形者穿刺点可选取锁骨中、外1/3交界处略向肩关节方向后1～2cm处进针较为容易成功。患者肩关节要尽量向下压(即肩关节贴近床表面)，进针途径是先局麻穿刺点，穿刺针与胸壁成45°角刺入，进入肌层后将穿刺针放平，并与肩关节相平行穿刺入锁骨与第一肋之间间隙1～2cm，再将穿刺针尽量贴紧锁骨下缘并呈水平方向指向胸锁关节慢慢向前推进，当进针深度达3～5cm即可穿刺到锁骨下静脉。少数患者锁骨下静脉穿刺不成功，退出锁骨下静脉穿刺针于原穿刺点位置，将穿刺针杆与肩关节呈水平位略向下胸部方向平移5°～10°角，贴锁骨下缘向胸锁关节方向推进即穿刺到锁骨下静脉。锁骨下静脉穿刺成功放入导丝退出穿刺针，扩宽穿刺管道，导入深静脉留置管并固定即可完成锁骨下静脉穿刺术。对照组锁骨下静脉穿刺是平卧位，手下垂贴体侧略外展，进针穿刺点是锁骨中、外1/3交界处下方1.5～2.0cm。局麻穿刺点后，穿刺针与胸壁成30°～45°角和肩关节及胸锁关节水平线成30°～60°夹角进针穿刺，针尖向内轻度向头侧指向胸锁关节慢慢推进，当穿刺过程出现暗红色血液即停止进针，表示穿刺针已进入锁骨下静脉。如若穿刺锁骨下静脉不成功，可退针皮下，调整针尖方向指向甲状软骨进针。锁骨下静脉穿刺成功后放置导丝退针扩宽管道，套入深静脉留置管并固定。
1.3 观察项目
(1)进行锁骨下静脉穿刺不同进针途径成功率。(2)进行锁骨下静脉穿刺不同途径的并发症发生率。(3)解剖结构对不同途径锁骨下静脉穿刺的影响。(4)不同途径锁骨下静脉穿刺留置管对输液与停留时间影响。
1.4 统计学处理
运用Excel 2000软件建立数据库，SPSS15.0统计学软件对数据进行统计学分析，组间数据的比较采用χ2 检验，P<0.05表示差异具有显著性，P<0.01表示差异具有高度显著性。
2 结果
2.1 两组锁骨下静脉穿刺情况比较
手术中实验组一次穿刺成功为103例，二次穿刺成功为78例，数次反复穿刺术成功为51例，多次反复穿刺不成功为18例。而对照组锁骨下静脉穿刺一次成功是68例，多次反复穿刺术失败为51例。见表1。
2.2 两组在进行锁骨下静脉穿刺过程并发症情况比较
锁骨下静脉穿刺过程中并发症对照组发生率最高，而实验组相对对照组则较低，而锁骨下静脉穿刺过程最严重的并发症也是对照组最多。实验组与对照组在进行锁骨下静脉穿刺过程发生并发症主要是气胸、误伤锁骨下动脉、血气胸、纵膈血肿、皮下气肿。见表2。
2.3 两组锁骨下静脉留置管停留输液堵管情况
锁骨下静脉穿刺留置管患者体内停留时间最长36d，最短21d，锁骨下静脉穿刺留置管在停留期间出现堵管现象，但发生率较低，输液速度及中心静脉压监测情况实验组与对照组均无显著差异。见表3。
3 讨论
锁骨下静脉穿刺是现代广泛应用的深部大静脉穿刺的主要方法之一，使用面广，保留时间长，对刺激性药物输入、营养剂供给、中心静脉压监测、快速输入液体容量进行抗休克的快速扩容，以及减轻患者每天外周静脉穿刺所带来痛苦等，具有不可估量的经济效益[2]。但是锁骨下静脉穿刺所带来并发症是现在重点研究课题，由于锁骨下静脉解剖部位及生理结构的特殊性，所以在进行锁骨下静脉穿刺过程中稍有不慎会带来较大危害性，甚至直接导致患者死亡[3，4]。
锁骨下静脉穿刺实验组使用改良法平肩关节水平式贴锁骨下进针方法，成功率高、并发症少、安全性高[1]。因为本方法进针方向由开始到结束都是在锁骨与第一肋之间间隙内进行，而且是贴紧锁骨下缘慢慢进针，整个实验组锁骨下静脉穿刺过程中仅发生3例气胸和7例误伤锁骨下动脉。这些并发症是由于反复锁骨下静脉穿刺过程中偏离了锁骨下缘改变水平式进针方向所致。由于壁层胸膜向颈部延伸可超越第一肋2.5cm，另一方面锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前方略下，所以实验组中并发症出现是由于锁骨下静脉穿刺过程中改变穿刺角度及改变穿刺方向所引起的。
对照组在锁骨下静脉穿刺过程中采用的是传统方法，并发症较多，成功率较低，从进针点到穿刺针所指向方向，胸锁关节或甲状软骨，同时进针角度是与肩关节呈60°左右夹角，与胸壁成30°～45°角，较容易超越第一肋刺伤颈部突出壁层胸膜和肺部，也较容易刺伤锁骨下动脉。对于胸廓变形、第一肋骨与锁骨之间间隙异常增宽患者或者非常肥胖患者，锁骨下静脉穿刺难度更大，并发症发生率更高。所以对照组由于在锁骨下静脉穿刺过程采用进针角度不同从而导致锁骨下静脉穿刺成功率降低，并发症增多。锁骨下静脉穿刺始终是一种带有试探性、经验性，略带盲目性的技术操作，所以并发症的发生率极高[5]。
实验组与对照组锁骨下静脉穿刺放置留置管道虽然进针方法不同，但在锁骨下静脉留置管的输液速度、锁骨下静脉留置管在患者体内停留时间、停留过程发生堵塞管道、临床上诊疗需要进行中心静脉压监测等，实验组与对照组是没有明显差别。所以实验组与对照组在进行锁骨下静脉穿刺放置静脉留置管道方法虽有所不同，但不会影响到锁骨下静脉留置管道的使用和其他情况发生。
锁骨下静脉穿刺过程中，在放置锁骨下静脉留置管时，注意扩管器在扩管时要充分，否则会在推送锁骨下静脉留置管时带来困难，或者成为输液速度减慢、管道堵塞及中心静脉压监测错误的主要原因。因为不畅，送入锁骨下静脉留置管很困难，虽然回抽有静脉血液流出，但这样的情况下送入锁骨下静脉留置管会被水肿炎症肌肉组织卡压而扭曲或者管腔变狭窄，使锁骨下静脉留置管输液速度减慢甚至堵管，从实验组与对照组的病例所发生的锁骨下静脉留置管堵管现象多同以上情况有关。
[参考文献]
[1] 王雄文，王秀珍，邱二妹，等.右锁骨下静脉穿刺术的改良及116例临床应用体会[J].中外医疗，2008，27(31)：67-68.
[2] 梁文胜，张志博，牛涧峰，等. ICU中锁骨下静脉穿刺术临床应用863例[J].中国急救复苏与灾害医学杂志 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2939KB，3页)。