Narcotrend在静吸复合全麻减浅期镇静深度监测的应用(2)
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参见附件(3007KB，3页)。
各项监测完毕后，常规全麻诱导，以咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚(1.5～2)mg/kg(批号：080205，意大利Astra Zeneca公司)、顺式阿曲库铵0.2mg/kg顺序静脉推注，3min后行气管插管，接麻醉机行机械通气，使用Primus麻醉工作站(德国Dräger公司)监测呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)和肺泡呼气末浓度，调节潮气量为(6～10)mL/kg，维持PETCO2 30～40mmHg，术中氧流量为1L/min，吸入七氟烷(上海恒瑞医药公司，批号：10102131)2%～3%维持麻醉，使术中麻醉状态维持在麻醉意识深度D或E级，必要时静脉注射顺式阿曲库铵0.05mg/kg或芬太尼0.1μg/kg，整个术中HR<50次/min时静脉注射阿托品0.2～0.5mg，SP<85mmHg时静脉注射麻黄碱5～10mg。
关腹膜时或骨科内固定完成时停七氟烷，并以(6～10)L/min新鲜氧气快速冲洗，当NI达到C级2min时(即全麻减浅期开始的基础值)，对应指数在65～79(Ⅰ组Narcotrend监护屏幕数据此时背向麻醉者，由另外专人记录NI数据，Ⅱ组Narcotrend监护屏幕数据面向麻醉者)，并通过具有Diprifusor系统的Alaris输注泵，两组均施行异丙酚靶控输注(TCI)，TCI靶控浓度(Ce)均为2mg/L，Ⅰ组根据基本的生命体征(血压、心率)调节七氟烷吸入浓度维持到手术结束(即MAP比基础值高20%，HR高于90次/min，七氟烷吸入浓度加大)，Ⅱ组当七氟烷呼末浓度在0.6MAC左右，打开吸入七氟烷调节氧流量，在气体监护仪的指导下维持肺泡呼气末浓度在(0.6±0.1)MAC至手术结束，患者送到PACU，手术结束时停TCI和七氟烷，不用任何其它药，保持手术室安静。记录全麻减浅期七氟烷异丙酚用量，手术时间大于4h排除在本研究外。
1.3 数据记录
从关腹膜时或骨科内固定完成时两组NI达到C级保持2min时，记录两组靶控前(基础值)及靶控后1min、3min、5min、10min、20min监测指数(NI)与平均动脉压(MAP)、心率(HR)、手术后睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、送出PACU时间(停药到呼之睁眼之间的时间、停药到拔除气管导管之间的时间、停药到患者知道地点和人物之间的时间、停药到患者生命体征基本达到术前情况之间的时间)、术后恶心呕吐情况。两组病例PACU期间NI数值3min记录一次(患者送入PACU 2分钟开始记录)。术中SpO2维持在99%～100%，术后1～2d使用Kamal等的随访方法[2]访视术中知晓情况。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，组内各时段监测值间比较采用重复测量方差分析，组间监测值比较采用成对t检验，应用统计软件SPSS13.0进行数据分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCI前后各时段NI、MAP、HR的变化
与基础值比较，两组TCI后3min NI数值与基础值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 麻醉减浅期用药量和全麻减浅期、PACU期间的NI平均指数
与Ⅰ组比较，Ⅱ组全麻减浅期七氟烷用量较少(P<0.05)，Ⅱ组全麻减浅期平均NI指数较高(P<0.05)，Ⅱ组患者PACU期间平均NI指数较高(P<0.05)。
2.4 不良反应
所有患者术后均未见明显的恶心、呕吐等副反应，术后1～2d访视术中均无知晓情况。
3 讨论
Narcotrend麻醉深度监测仪是新近研制出的脑电监测仪器，它具有以下优点：数据分级完善，NT将意识由清醒到最深程度麻醉共分为6级和15个亚级，并同时给予相应的数值，数据处理迅速，监测费用较低；在区分异丙酚各种麻醉状态方面，Schmidt等[3]发现只有NI可以有效区分清醒与各种麻醉镇静状态。因此，本文采用Narcotrend麻醉深度监测仪监测患者的麻醉镇静深度。
异丙酚因增强抑制性γ-GABA突触的活性而发挥镇静作用，异丙酚TCI已被证明优于手动控制输注的技术[4]，是根据患者的具体情况结合房室模型计算出的个体给药方案，实现了静脉用药的个体化。靶控输注可维持血药浓度稳定，麻醉的可控性强，有利于镇静深度的调整，维持良好的镇静深度。本文TCI 3min时NI与基础值比较差异有统计学意义，而3min之后的各数值之间无差异，说明异丙酚TCI浓度为2mg/L，3min左右达到稳态，之后是维持血浆或效应室的浓度稳态的过程，镇静深度相当。这证实了Schmidt等[3]的研究，提示NI对于异丙酚的镇静状态有很好的区分作用。Wilhelm等[5]对4630例异丙酚全凭静脉麻醉患者进行了多中心前瞻性Narcotrend脑电监测研究，在外科手术结束时，异丙酚输注的Narcotrend靶控值维持在C阶段可获得满意的麻醉清醒，减少PACU时间，术后恶心呕吐少，主要是异丙酚麻醉清醒后抗呕吐的效果仍能继续数小时。为了尽可能减少其它镇静药物的可能干扰，所有患者均未使用术前药。
本文采用七氟烷维持麻醉，主要是因为它在血液中的溶解度较低，肺泡内残留的七氟烷呼出快速，在麻醉监护仪的指示下，能够在有效的时间内使肺泡浓度下降到指定的范围。按照NI指示造成麻醉减浅的状态，也是每个全身麻醉后期都要经历的麻醉过程。七氟烷维持麻醉减浅期肺泡呼气末浓度(0.6±0.1)MAC，保证了手术结束期麻醉镇痛。从麻醉减浅期七氟烷用量、全麻减浅期、PACU期间平均NI分析，在异丙酚镇静浓度相同时，Ⅰ组患者七氟烷用量大于Ⅱ组患者，势必造成全麻减浅期、PACU期间平均NI低于Ⅱ组，导致患者在PACU的清醒和恢复时间都长于Ⅱ组，虽然我们不知道此时患者的麻醉镇静深度究竟有多深，但从本文可提示Ⅰ组患者在全麻减浅期麻醉镇静深度大于Ⅱ组，即Ⅱ组的这种镇静深度在全麻减浅期已经够了。因此笔者认为，Narcotrend在静吸复合全麻减浅期镇静监测中起到很好的指导作用。
采用七氟烷维持麻醉减浅期的镇痛，在复合异丙酚靶控输注的良好镇静维持状态下进行指标监测，且电极按照机器说明放置，电极之间电阻差≤3kΩ，保证本文结果的可靠。总之，本文60例患者都在靶控输注异丙酚和吸入麻醉药七氟烷的双重保护下[6]，患者可以免受手术刺激带来的知晓，这也可能是术中知晓发生率低需要大量临床病例观察术中知晓的缘故。
综上所述，Narcotrend在静吸复合全麻减浅期能客观反映患者意识深度变化，它可帮助完成大型手术减浅期的临床麻醉管理。
[参考文献]
[1] Schneider G，KochsE F，Hom B，et al. Narcotrend does not adequately detect the transition between awareness and unconsciousness in surgical patients[J]. Anesthesiology，2004 ......
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