痔上黏膜切除术加矾藤痔注射治疗直肠黏膜内脱垂临床研究(2)
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参见附件。
2.2 疗效与术后并发症
见表1。
3 讨论
3.1 诊治与疗效分析
直肠黏膜内脱垂属直肠内脱垂中常见的类型之一，有文献[2]指其占出口梗阻型便秘的第一位；是指在排便过程中，近侧直肠壁黏膜或全层向远侧肠腔内折入，形成套叠，套入部分不超出肛缘；粪便排出后，套叠持续存在，并引起肛门阻塞感、肛门内胀满和异物感、肛门坠胀感、大便次数增多、排便不尽感等一系列临床症状。排粪造影是目前诊断直肠黏膜内脱垂最有效的方法之一，但许多无症状的健康人排粪造影时也可发现直肠黏膜内脱垂；只有在脱垂在粪便排除后持续存在，引起坠胀等梗阻性便秘症状时才称为直肠内脱垂[3]。因此，排粪造影必须结合临床表现，直肠指诊，肛门镜检查，方可得到确诊，切不可单凭一个指标而轻率诊治。该病的成因目前尚不够明晰，同其他类型的便秘一样，均与先天不足、后天失养、长期临厕努责等诸多因素有关，但以年老体弱的女性多见；治疗上以保守治疗为先，无论是注射治疗抑或手术治疗，保守治疗(即非手术治疗)均应贯彻其于前后[3]；特别是健康饮食与排便行为活动方式的及时宣教在该类患者的治疗或术后恢复中尤为重要，有时可以起到决定性的作用。从两组治疗效果数据分析，PPH组治愈率较注射组有明显优势；这可能是PPH术切除了直肠腔内部分明显折叠堆积的黏膜，复以矾藤痔注射法将药液直接注射到直肠松弛黏膜下层，使直肠黏膜与肌层间发生无菌性粘连，让黏膜归于平整，因而一定程度上恢复了肠道及肛门正常的解剖关系，解除了排便时直肠腔内的黏膜壅阻，收到较好的治疗效果。相对于单纯注射法来说，毕竟是势单力薄，治疗效果难与PPH组相提并论。矾藤痔注射法虽不能立即去除多余堆积的直肠黏膜，但矾藤痔注射液与消痔灵一样均同属于硬化剂范畴，黏膜下注射均能使蛋白质凝固，血管收缩，使局部黏膜及黏膜下组织粘连固定，改善排出粪便的通道，减少粪便排出的阻力，具有积极的正益性治疗作用；矾藤痔注射液主要成分是白矾、黄藤素、赤石脂，具有清热解毒、收敛止血、消肿止痛的作用；其中黄藤素有“植物抗生素”之称[4]；其可提高外周血液中性粒细胞吞噬率，增强非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫功能[5]。局部注射后作用持久，同时减轻注射术后肛门坠胀疼痛、出血、黏膜坏死糜烂、痔核坏死、术后硬结形成、肛门直肠狭窄等各种术后并发症[7]。从两组注射后的情况来看，均未观察到注射处出现坏死或大出血、甚或注射层面疤痕挛缩狭窄等并发症产生。印证了矾藤痔注射液的安全性与可靠性。
3.2 治疗心得
3.2.1 积极治疗合并病 直肠黏膜内脱垂的患者往往以痔病作主诉，痔病伴随率高达86.7%(52/60)。因此，凡能引起出口梗阻的肛管因素，均应积极主动处理，尤其是肛管狭窄性肛裂、括约肌肥大并持续痉挛的此类患者。
3.2.2 荷包缝合加缝扎的处理体会 双荷包缝合是治疗直肠黏膜内脱垂的最基本的选项。做双荷包时，荷包之间的间距可以决定切除组织的宽度；对于重度脱垂患者，荷包之间的间距可以>2 cm以上，但最好不超过3 cm，以免出现荷包间组织不能进入切割槽而形成漏切发生；必要时可实施三荷包缝合。若吻合后发现直肠腔内松弛脱垂黏膜仍较多，可分别于吻合口3点、6点、9点施“8”字缝合，并尽量增大吻合口上下进出口针眼间距离，达到多缝扎松弛黏膜的目的，使日后吻合口形成粗大纤维化瘢痕，起到进一步消除腔内松弛脱垂黏膜目的。若PPH术后直肠黏膜已经光滑平整，可不予缝扎，只进行注射。
3.2.3 注射矾藤痔注射液时须注意如下几方面事项 ①严格无菌操作，建议用高效消毒剂安尔碘棉球擦拭注射部位及其附近区域至少三遍以上。②注射部位宁高勿低——高点注射，固定作用也随之加强[6]。③由于矾藤痔注射液是新型硬化剂，临床相关报道较少，我们认为注射该药药量宁少勿多，每个注射点的稀释药量控制在0.3～1 mL为宜。硬化剂注射量不宜过多，总量应≤8 mL。④注射点间距离控制在0.5～0.8 cm内，从直肠顶端开始呈环状、多平面、交叉、点状方式自上而下用5号细长针头逐步进行黏膜下层注射。⑤注射浓度：将原液稀释1倍，禁用原液直接注射。
综上所述，我们认为PPH加矾藤痔注射液注射治疗直肠黏膜内脱垂术式简单、安全、疗效可靠，是较理想的外科治疗方法。
[参考文献]
[1] 段文志. 电镊治疗PPH吻合口出血的临床观察[J]. 中国肛肠病杂志，2002，29(10)：43-44.
[2] 赵克，杨绍勃，张伟，等. 慢性功能性便秘研究现状[J]. 中国肛肠病杂志，2003，23(1)：37.
[3] 张东铭，王玉成. 盆底与肛门病学[M]. 贵阳： 贵州科学技术出版社，2000：309，313.
[4] 张慧. HPLC-FLU法测定血清中黄藤素的含量[J] ......
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