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编号:12706326
罗哌卡因复合舒芬太尼双管法硬膜外分娩镇痛的有效性研究(2)
http://www.100md.com 2014年12月15日 袁艳芳 刘志祥 王兴和
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     产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛,是交感神经由T10~L1脊髓阶段传入,属于典型的“内脏痛”,特点为疼痛范围弥漫不定,产妇对疼痛部位和性质诉说不清;第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经(S2~S4)传入,胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导,带有明显的躯体性质,特点为刀割样剧烈疼痛,疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出,产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配,而是分散于两个更广的脊髓阶段(从T10~L1到S2~S4),且随着产程的进展,疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2~L3或L3~L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞,并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段,且镇痛所用的药液浓度较低,穿透力较弱,除非增加剂量使用局部麻醉药,否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力,导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7,9]。

    由此,笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞,采用双管法,上管从L1~L2穿刺,头向置管4 cm,目的是阻滞T10~L1交感神经;下管从L4~L5,间隙穿刺,尾向置管4 cm,目的是阻滞骶副交感神经(S2~S4)及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经,并根据产程的进展,及时调整用药策略,以求实现对分娩疼痛的“精确打击”,取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示,双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞,阻滞针对性高,硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致,对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小,双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10~L1节段即可,下管可仅给予少量的药物软化宫颈口 ......

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