胸腔闭式引流术在血气胸中的应用体会
【摘要】目的探讨胸腔闭式引流术在血气胸中的应用。方法笔者对医院2004年10月~2010年9月就诊的206例行胸闭式引流病例进行回顾性分析。结果胸腔闭式引流术206例，其中7例置深静脉导管引流，10例住院期间更换胸管，引流后开胸16例。治愈206例，无死亡病例。结论对创伤性及自发性血气胸患者，及时正确地实行胸腔闭式引流术，可起到良好效果，减轻患者痛苦，避免开胸手术及减少并发症。
【关键词】血胸；气胸；血气胸；胸腔闭式引流术
近年来，交通事故意外伤害所致创伤患者逐年增加，创伤性血气胸最常见。脓胸、自发性气胸、恶性血胸、结核性胸膜炎等也不少见，胸腔闭式引流术在以上诸病的冶疗中作用重大。如处理不及时或不当，可致：呼吸衰竭、复张性肺水肿；定位不当，皮下气肿，胸管引流不畅，胸管位置不当，活动性出血，肺不张等，甚至原本不需开胸病例因处理不当或副损伤，需行开胸手术，加重患者痛苦及经济负担，严重者出现死亡，导致医疗纠纷[1]。因此，有必要对笔者所在医院206例行胸腔闭式引流术病例进行回顾性总结和分析，提高胸腔闭式引流术治疗效果。现将有关体会介绍同行，减少在临床中的失误。
1资料与方法
1.1一般资料本组206例，男151例，女55例，年龄17~81岁，平均41岁；其中血胸53例，血气胸102例，自发性气胸51例；2例并发膈疝，1例并发室间隔缺损。
1.2治疗方法对206例患者行胸腔闭式引流术。
2结果
胸腔闭式引流术206例，其中7例置深静脉导管引流，10例住院期间更换胸管，引流后开胸16例。治愈206例，无死亡病例。
3治疗中体会
3.1术前准备首先给患者心理安慰、吸氧，建立静脉通道，血气胸多取半卧位。其次选胸管：气胸、血胸，常规选用16号脑室引流管代替胸管，引流管上有刻度，前端有两个开口。
3.2定位临床中损伤肝脾多由于定位不准，定位多以胸骨柄、乳头及从第十二肋作为标记，必要时还可以结合胸片及胸部CT[2]。对于膈肌上移、胸廓畸形、患者不配合、肥胖患者尤其要小心，应采取多种方法相结合定位。如果还难以确定，可选用B超及在X线引导下定位。
3.3定穿刺点多数医师气胸选锁骨中线第2肋间隙，血胸选腋中线或腋后线第7、8肋间隙，血气胸共存时，分别插两根胸管。笔者认为这些只适合部分病例，若血气胸共存时，可选择腋中线或腋后线第5肋间隙，术后变换体位或吹气球可将气体、液体引出。若患者胸顶部有粘连，笔者认为也不适宜在锁骨中线第2肋间隙，而应选择腋中线或腋后线第5肋间隙，术中应避开粘连。因损伤粘连带，可引起胸壁血管或肺血管活动性大出血，需行开胸手术，使病情复杂化。定位在下胸部引流时，宁高勿低，因过低可能损伤肝脾等。包裹性积液应行B超定位。
麻醉，局麻即可，昏迷可不用麻醉。以穿刺点为中心，先注射利多卡因形成一个皮丘，逐步深入、逐层麻醉，至有落空感后，回抽，有气体、液体抽出，再予一边注射麻药，一边回抽，确认麻醉满意。
3.4切口大小的选择(1)用止血钳置管，则切口亦为长约2~3 cm，切开皮肤及筋膜，用钳钝性分离胸肌及肋间肌，稍靠但不紧靠肋骨上缘刺破胸膜。(2)用穿刺套管针置管引流，则切口只需0.5~1 cm。固定引流管时，需缝至肌层，可避免气体进入皮下，引起皮下气肿，拨管后用凡士林封闭伤口。
3.5胸管置入应用止血钳、套管，进入胸腔时，若在下胸部时，应尖端斜向上，用力均匀，缓慢刺入；若在上胸部时，应尖端稍向下，用力均匀，缓慢刺入，不可晃动。一般置入深度为8 cm左右，若患者肥胖或出现皮下气肿及老年患者，置入深度应增加，宁深勿浅，术后患者活动，可能将胸管拉出一部分。过深，可以调整；过浅，可能滑至皮下，则难以调整进入胸腔，需重新穿刺置管。
3.6置深静脉导管引流一般适宜单纯血胸及自发性气胸。单纯血胸：根据胸部CT及胸片，穿刺中估计无血块，可经锁骨中线或后线第7肋间隙置深静脉导管引流，也可多次抽出积血。自发性气胸：年轻女性要求美容，估计肺破口小，可经锁骨中线第2肋间隙置深静脉导管引流，达到微创。
3.7闭式引流开胸指征(1)若患者经引流后气胸仍存在肺破口难闭合，负压吸引无效。(2)早期闭式引流量200 ml/h，呈鲜血，连续3 h经输血，仍有休克症状者，考虑有活动性出血。(3)怀疑有胸腹联合伤，如并发膈疝[3]。
以上是笔者所在科见到的206患者，得出的体会，仅供参考，对胸腔闭式引流及新的治疗方法仍须不断总结、完善提高。
参考文献
[1]潘铁成,殷桂林.胸心外科急诊和并发症.北京：人民卫生出版社,2006:10-12.
[2]黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2010:397-399.
[3]范昭豪.中心静脉导管胸腔闭式引流术与传统胸腔闭式引流术疗效观察.中国医学创新，2009，6(18):24-26.
【收稿日期】2011-02-15
(本文编辑：陈春梅) (刘世维)
【关键词】血胸；气胸；血气胸；胸腔闭式引流术
近年来，交通事故意外伤害所致创伤患者逐年增加，创伤性血气胸最常见。脓胸、自发性气胸、恶性血胸、结核性胸膜炎等也不少见，胸腔闭式引流术在以上诸病的冶疗中作用重大。如处理不及时或不当，可致：呼吸衰竭、复张性肺水肿；定位不当，皮下气肿，胸管引流不畅，胸管位置不当，活动性出血，肺不张等，甚至原本不需开胸病例因处理不当或副损伤，需行开胸手术，加重患者痛苦及经济负担，严重者出现死亡，导致医疗纠纷[1]。因此，有必要对笔者所在医院206例行胸腔闭式引流术病例进行回顾性总结和分析，提高胸腔闭式引流术治疗效果。现将有关体会介绍同行，减少在临床中的失误。
1资料与方法
1.1一般资料本组206例，男151例，女55例，年龄17~81岁，平均41岁；其中血胸53例，血气胸102例，自发性气胸51例；2例并发膈疝，1例并发室间隔缺损。
1.2治疗方法对206例患者行胸腔闭式引流术。
2结果
胸腔闭式引流术206例，其中7例置深静脉导管引流，10例住院期间更换胸管，引流后开胸16例。治愈206例，无死亡病例。
3治疗中体会
3.1术前准备首先给患者心理安慰、吸氧，建立静脉通道，血气胸多取半卧位。其次选胸管：气胸、血胸，常规选用16号脑室引流管代替胸管，引流管上有刻度，前端有两个开口。
3.2定位临床中损伤肝脾多由于定位不准，定位多以胸骨柄、乳头及从第十二肋作为标记，必要时还可以结合胸片及胸部CT[2]。对于膈肌上移、胸廓畸形、患者不配合、肥胖患者尤其要小心，应采取多种方法相结合定位。如果还难以确定，可选用B超及在X线引导下定位。
3.3定穿刺点多数医师气胸选锁骨中线第2肋间隙，血胸选腋中线或腋后线第7、8肋间隙，血气胸共存时，分别插两根胸管。笔者认为这些只适合部分病例，若血气胸共存时，可选择腋中线或腋后线第5肋间隙，术后变换体位或吹气球可将气体、液体引出。若患者胸顶部有粘连，笔者认为也不适宜在锁骨中线第2肋间隙，而应选择腋中线或腋后线第5肋间隙，术中应避开粘连。因损伤粘连带，可引起胸壁血管或肺血管活动性大出血，需行开胸手术，使病情复杂化。定位在下胸部引流时，宁高勿低，因过低可能损伤肝脾等。包裹性积液应行B超定位。
麻醉，局麻即可，昏迷可不用麻醉。以穿刺点为中心，先注射利多卡因形成一个皮丘，逐步深入、逐层麻醉，至有落空感后，回抽，有气体、液体抽出，再予一边注射麻药，一边回抽，确认麻醉满意。
3.4切口大小的选择(1)用止血钳置管，则切口亦为长约2~3 cm，切开皮肤及筋膜，用钳钝性分离胸肌及肋间肌，稍靠但不紧靠肋骨上缘刺破胸膜。(2)用穿刺套管针置管引流，则切口只需0.5~1 cm。固定引流管时，需缝至肌层，可避免气体进入皮下，引起皮下气肿，拨管后用凡士林封闭伤口。
3.5胸管置入应用止血钳、套管，进入胸腔时，若在下胸部时，应尖端斜向上，用力均匀，缓慢刺入；若在上胸部时，应尖端稍向下，用力均匀，缓慢刺入，不可晃动。一般置入深度为8 cm左右，若患者肥胖或出现皮下气肿及老年患者，置入深度应增加，宁深勿浅，术后患者活动，可能将胸管拉出一部分。过深，可以调整；过浅，可能滑至皮下，则难以调整进入胸腔，需重新穿刺置管。
3.6置深静脉导管引流一般适宜单纯血胸及自发性气胸。单纯血胸：根据胸部CT及胸片，穿刺中估计无血块，可经锁骨中线或后线第7肋间隙置深静脉导管引流，也可多次抽出积血。自发性气胸：年轻女性要求美容，估计肺破口小，可经锁骨中线第2肋间隙置深静脉导管引流，达到微创。
3.7闭式引流开胸指征(1)若患者经引流后气胸仍存在肺破口难闭合，负压吸引无效。(2)早期闭式引流量200 ml/h，呈鲜血，连续3 h经输血，仍有休克症状者，考虑有活动性出血。(3)怀疑有胸腹联合伤，如并发膈疝[3]。
以上是笔者所在科见到的206患者，得出的体会，仅供参考，对胸腔闭式引流及新的治疗方法仍须不断总结、完善提高。
参考文献
[1]潘铁成,殷桂林.胸心外科急诊和并发症.北京：人民卫生出版社,2006:10-12.
[2]黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2010:397-399.
[3]范昭豪.中心静脉导管胸腔闭式引流术与传统胸腔闭式引流术疗效观察.中国医学创新，2009，6(18):24-26.
【收稿日期】2011-02-15
(本文编辑：陈春梅) (刘世维)