浅谈心电图实习教学
【关键词】心电图；实习教学
心电图的临床应用已有百年历史，尽管医学科学技术不断发展，临床诊断技术也越来越现代化，但它对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要意义，尤其对各种心律失常的诊断最有价值，对心肌梗死的诊断也有较高的准确性，它是临床医师的得力助手，也是实习同学应该掌握的一门基本技能和知识。笔者所在医院作为一所综合性三甲教学医院，就心电图室每年接受不同院校的实习同学约100多人，实习时间为1~2周。由于时间短，为了让学生们能更多地学好心电图，现总结以下几条经验以供参考。
1做好有效沟通，要有明确目标
沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。长期以来，学生普遍认为心电图抽象枯燥，难以掌握，过后易忘，因此在课堂上相对学的少，进入笔者所在科室实习后常常有一种既希望在实践中增加自己的知识，又由于理论基础差担心得不到老师们的传授和帮助。因此，作为带教老师，首先应热情接待，介绍本科室的情况，让学生尽快介入本科室的工作环境中，从最基础学起，如“操作”、“波群的命名”、让他们觉得操作并不困难，增强他们的自信心，激发他们的学习热情。另外和患者的直接接触让学生体会心电图的重要性，它具有无创、快速、价廉、可重复的优点。俗话说，“要我学”和“我要学”是两种截然不同的态度，只要学生认识到心电图的重要性，才能激发学生对心电图学习的热情和各种资料的应用。
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2从基础学起，坚持理论与实践相结合
操作简单易学但一定要严格规范，包括心电图机的操作、患者的体位、导联的连接等，辅以一些通俗的语言，如“右红右黑”，这样可以加深学生的印象，特别是做床边心电图时，不至于导联接错，影响判断。操作是基础，诊断是关键。学生在学校学习的仅仅是理论知识，况且由于心电图内容抽象、繁多、易忘、难记，因此应要求学生先复习课本，把课本抽象的理论再重新回顾一遍，这样才能更好地和实践相结合。如何看图从以下几方面入手。
2.1从简单到复杂、从正常到异常、从基础到临床从基础的操作、准确的测量至心电图十二导联波群的认识。一般说来，肢体六个导联aVR最特别，它的各个波均向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF波群相似，Ⅰ、aVL相似。Ⅰ、Ⅲ定电轴，Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上电轴右偏反过来为左偏。胸导联分为V1、V2为右心导联，主波向下，一般呈rS型，V5、V6为左心导联，主波向上，一般呈qRs型，或qR型。V3、V4为中间过渡导联，它和心电转位有关，若形态同右心导联为顺钟向转位，若形态同左心导联为逆钟向转位。这样十二个导联情况初步明白，接着应从四个方面分析心电图是否正常：(1)心律方面：也是判断心律是从哪里起源，窦性心律表现为P波方向在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，P-R间期大于0.12秒；(2)传导阻滞方面：P-R间期是否大于0.20秒，每个P波后是否有QRS波群跟随，P波是否与QRS波群有关，这些可以判断是否房室传导阻滞。QRS间期是否大于正常值这是束支传导阻滞的关键，两分支传导阻滞看电轴有没偏；(3)房室肥大方面：注意电压情况，Rv5大于2.5 mV考虑左室大，Rv1大于1.0 mV考虑右室大，当然要结合ST-T改变。房大看P波，电压升高右房大，时限延长左房大；(4)心肌供血方面：看ST-T改变，这要结合正常值。ST段改变还要结合ST段形态，QRS波群电压，及T波形态鉴别，T波要记住其特点：T随主波同方向，T大于同导联R波的十分之一。这是从简单的开始，当然要先记住各波群的正常值，假如从上述几个方面分析都在正常范围内说明这是正常心电图。假如哪个方面不同，就从那里展开，根据其特点分析，并结合临床判断是哪种的异常心电图。
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2.2每周定时讲座由于实习时间为1~2周，根据其特点每周四下午指定一个老师讲座。学生已有几天的实习，理论和实践的结合，通过老师系统的讲座能加深他们的印象，对提高他们对心电图的分析、诊断有很大帮助。同时通过讲座，也能提高老师的教学水平，相辅相成，促进教学工作的进步
2.3密切结合临床，以提问方式解答在学生对心电图能进行初步的分析后，学生就能带着问题请教老师，老师也可以根据心电图特点，结合临床，以提问方式解答学生的问题。如“窦房阻滞为什么P-P期逐渐缩短？”带教老师可以以心脏电生理特性来解答，窦房结发出的激动在下传过程中，传导速度呈进行性减慢，直到完全被阻滞不能传入心房，这是一种传导功能逐渐衰减的表现。也可能系窦房交接区的相对不应期及绝对不应期发生病理性延长，尤其是相对不应期发生病理性延长所致。此现象周而复始地出现。“心房纤颤室早和差异传导的判断”带教老师可以用洋地黄应用来说明其重要性，如果是室早要考虑是洋地黄中毒,如果是差传那要考虑是洋地黄量不足,(1)室早多在心率慢时出现,而差传在心率快时出现；(2)室早的波形从起始部开始宽大,差传起始部似窦性在终末向量增宽；(3)室早宽大波形的前一心动周期缩短,早搏后有长代偿间歇，差传与其相反，宽大波形的前一心动周期延长,早搏后间歇短；(4)差传图形在V1导联成右束支阻滞图形,室早则很少成右束支阻滞图形；(5)可以小量用洋地黄(如西地兰0.2 mg),然后观察,在心室率减慢后差传会减少,室早则增多。“预激综合征伴房颤时为什么不能用洋地黄”带教老师可以根据药理学来解答：因为洋地黄可以缩短预激旁路的不应期，反而使心率更快，和临床有机的结合起来才能使学生感到自己理论的不足，才会努力学习书本的知识，为自己今后的工作打下基础。
3出科考核
学生实习结束后，有目的的进行考核，一是检查他们的学习成绩，二是检验老师的带教水平，只要老师尽心，学生用心，一般都能达到实习大纲的要求，为学生今后进入工作岗位打下基础。
【收稿日期】2011-03-02
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(林玉媛 林志强)
心电图的临床应用已有百年历史，尽管医学科学技术不断发展，临床诊断技术也越来越现代化，但它对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要意义，尤其对各种心律失常的诊断最有价值，对心肌梗死的诊断也有较高的准确性，它是临床医师的得力助手，也是实习同学应该掌握的一门基本技能和知识。笔者所在医院作为一所综合性三甲教学医院，就心电图室每年接受不同院校的实习同学约100多人，实习时间为1~2周。由于时间短，为了让学生们能更多地学好心电图，现总结以下几条经验以供参考。
1做好有效沟通，要有明确目标
沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。长期以来，学生普遍认为心电图抽象枯燥，难以掌握，过后易忘，因此在课堂上相对学的少，进入笔者所在科室实习后常常有一种既希望在实践中增加自己的知识，又由于理论基础差担心得不到老师们的传授和帮助。因此，作为带教老师，首先应热情接待，介绍本科室的情况，让学生尽快介入本科室的工作环境中，从最基础学起，如“操作”、“波群的命名”、让他们觉得操作并不困难，增强他们的自信心，激发他们的学习热情。另外和患者的直接接触让学生体会心电图的重要性，它具有无创、快速、价廉、可重复的优点。俗话说，“要我学”和“我要学”是两种截然不同的态度，只要学生认识到心电图的重要性，才能激发学生对心电图学习的热情和各种资料的应用。
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2从基础学起，坚持理论与实践相结合
操作简单易学但一定要严格规范，包括心电图机的操作、患者的体位、导联的连接等，辅以一些通俗的语言，如“右红右黑”，这样可以加深学生的印象，特别是做床边心电图时，不至于导联接错，影响判断。操作是基础，诊断是关键。学生在学校学习的仅仅是理论知识，况且由于心电图内容抽象、繁多、易忘、难记，因此应要求学生先复习课本，把课本抽象的理论再重新回顾一遍，这样才能更好地和实践相结合。如何看图从以下几方面入手。
2.1从简单到复杂、从正常到异常、从基础到临床从基础的操作、准确的测量至心电图十二导联波群的认识。一般说来，肢体六个导联aVR最特别，它的各个波均向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF波群相似，Ⅰ、aVL相似。Ⅰ、Ⅲ定电轴，Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上电轴右偏反过来为左偏。胸导联分为V1、V2为右心导联，主波向下，一般呈rS型，V5、V6为左心导联，主波向上，一般呈qRs型，或qR型。V3、V4为中间过渡导联，它和心电转位有关，若形态同右心导联为顺钟向转位，若形态同左心导联为逆钟向转位。这样十二个导联情况初步明白，接着应从四个方面分析心电图是否正常：(1)心律方面：也是判断心律是从哪里起源，窦性心律表现为P波方向在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，P-R间期大于0.12秒；(2)传导阻滞方面：P-R间期是否大于0.20秒，每个P波后是否有QRS波群跟随，P波是否与QRS波群有关，这些可以判断是否房室传导阻滞。QRS间期是否大于正常值这是束支传导阻滞的关键，两分支传导阻滞看电轴有没偏；(3)房室肥大方面：注意电压情况，Rv5大于2.5 mV考虑左室大，Rv1大于1.0 mV考虑右室大，当然要结合ST-T改变。房大看P波，电压升高右房大，时限延长左房大；(4)心肌供血方面：看ST-T改变，这要结合正常值。ST段改变还要结合ST段形态，QRS波群电压，及T波形态鉴别，T波要记住其特点：T随主波同方向，T大于同导联R波的十分之一。这是从简单的开始，当然要先记住各波群的正常值，假如从上述几个方面分析都在正常范围内说明这是正常心电图。假如哪个方面不同，就从那里展开，根据其特点分析，并结合临床判断是哪种的异常心电图。
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2.2每周定时讲座由于实习时间为1~2周，根据其特点每周四下午指定一个老师讲座。学生已有几天的实习，理论和实践的结合，通过老师系统的讲座能加深他们的印象，对提高他们对心电图的分析、诊断有很大帮助。同时通过讲座，也能提高老师的教学水平，相辅相成，促进教学工作的进步
2.3密切结合临床，以提问方式解答在学生对心电图能进行初步的分析后，学生就能带着问题请教老师，老师也可以根据心电图特点，结合临床，以提问方式解答学生的问题。如“窦房阻滞为什么P-P期逐渐缩短？”带教老师可以以心脏电生理特性来解答，窦房结发出的激动在下传过程中，传导速度呈进行性减慢，直到完全被阻滞不能传入心房，这是一种传导功能逐渐衰减的表现。也可能系窦房交接区的相对不应期及绝对不应期发生病理性延长，尤其是相对不应期发生病理性延长所致。此现象周而复始地出现。“心房纤颤室早和差异传导的判断”带教老师可以用洋地黄应用来说明其重要性，如果是室早要考虑是洋地黄中毒,如果是差传那要考虑是洋地黄量不足,(1)室早多在心率慢时出现,而差传在心率快时出现；(2)室早的波形从起始部开始宽大,差传起始部似窦性在终末向量增宽；(3)室早宽大波形的前一心动周期缩短,早搏后有长代偿间歇，差传与其相反，宽大波形的前一心动周期延长,早搏后间歇短；(4)差传图形在V1导联成右束支阻滞图形,室早则很少成右束支阻滞图形；(5)可以小量用洋地黄(如西地兰0.2 mg),然后观察,在心室率减慢后差传会减少,室早则增多。“预激综合征伴房颤时为什么不能用洋地黄”带教老师可以根据药理学来解答：因为洋地黄可以缩短预激旁路的不应期，反而使心率更快，和临床有机的结合起来才能使学生感到自己理论的不足，才会努力学习书本的知识，为自己今后的工作打下基础。
3出科考核
学生实习结束后，有目的的进行考核，一是检查他们的学习成绩，二是检验老师的带教水平，只要老师尽心，学生用心，一般都能达到实习大纲的要求，为学生今后进入工作岗位打下基础。
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