切开复位内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折的临床分析
【摘要】目的探讨切开复位Y型钢板内固定加植骨在跟骨关节内骨折治疗中的临床疗效。方法对46例跟骨关节内骨折患者采用切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗，并进行随访分析。结果43例均获随访，按Maryland足部评分标准，优良率为87.0%。结论切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折疗效满意，能早期功能锻炼，术后功能恢复较好，可减少并发症。
【关键词】跟骨骨折；Y型钢板；内固定；植骨
跟骨骨折是常见的足部骨折，其中跟距关节面骨折约占70%[1]。该部位骨折对解剖复位和维持固定要求较高。传统的闭合手法复位、克氏针撬拨复位等方法治疗效果欠佳，易导致创伤性关节炎、跟骨增宽等并发症，甚至可能造成严重残疾。2008年6月~2010年10月笔者所在医院对46例跟骨关节内骨折患者采用切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗，获得满意疗效，报道如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组46例共52足，其中男32例37足，女14例15足，年龄19~62岁，平均(35.3±4.8)岁。开放性骨折4足，闭合性骨折48足。合并脊柱骨折3例，合并同侧骨干2例，合并骨盆骨折1例。受伤至手术时间2~10 d，平均7 d。按照Sanders分型：Ⅰ型28足，Ⅱ型17足，Ⅳ型5足。受伤原因：高处坠落伤33例，车祸10例，摔伤3例。
1.2手术方法及术后处理选择连续硬膜外麻醉，手术在下肢气囊止血带控制下进行。于跟骨外侧行L形切口，锐性分离皮瓣至跟距关节，操作中避免损伤腓肠神经与腓骨长短肌腱。用骨膜剥离器撬起塌陷的关节面，分别恢复跟骨前中后三个关节面的正常解剖位置。同时矫正载距突与结节块位置关系，纠正Bolhers角，恢复跟骨高度，特别注意距下关节面的平整。根据跟骨骨缺损情况，取自体髂骨填充骨缺损。然后选择适当大小Y型跟骨钢板行内固定。在C型臂透视下，确保复位准确后，常规放置引流管，关闭切口。术后抬高患肢以利于下肢静脉回流，2~3 d后拔去引流管。术后1～3 d即开始功能活动，同时配合使用CPM机进行功能锻炼。常规复查X线，视骨折愈合情况逐步负重。
, 百拇医药
2结果
本组46例患者均获得随访，随访时间6~24月，平均12个月。骨折平均愈合时间3.2个月，植入骨已完全吸收并被骨组织替代，无延迟愈合及不愈合。参照Maryland足部评分标准[2]，优31例，良9例，中4例，差2例，优良率87.0%。切口均一期愈合，术后无感染和皮缘坏死及内固定松动断裂发生。
3讨论
跟骨是足部最大的跗骨，承载距骨体，是跟骨接受人体负重的界面，具有维持足部平衡的功能。跟骨骨折多为关节内骨折，主要由于垂直压缩应力引起，临床上表现为Bohler角减小或消失，距下关节面塌陷，跟骨体横径增宽。对于跟骨关节内骨折，实现后距下关节面的解剖复位和牢靠固定，恢复正常的Bohler角，达到跟骨正常形态和生物力学特性是治疗的关键，也是治疗的最终目的。传统的非手术治疗或经皮撬拨，对塌陷嵌插的跟骨骨折复位效果较差，Bohler角难以得到完整恢复，复位后也不易维持，易创伤性关节炎等并发症。
, 百拇医药
本组应用切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折，46例均获骨性愈合，优良率为87.0%。Y形钢板是遵循跟骨解剖及生物力学特征而设计，可根据骨折复位的情况塑形，使其与跟骨外侧面形成吻合，固定后可抬起支撑关节面而抵抗压缩力，有利于早期功能锻炼，适用于大多数跟骨骨折。此外，采用Y形钢板固定骨折块，骨折断端可得到坚强固定，从而避免或减少距下关节炎的发生。对于骨复位后遗留骨缺损，是否植骨一直存在争议。研究认为，对于关节面塌陷的跟骨骨折，应常规植入自体髂骨植骨。自体骨具有成骨诱导能力，不发生免疫反应[3]。植骨不仅能防止跟骨外翻，还能对关节面起到支撑作用，同时可填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染率，促进骨折愈合，缩短愈合时间[4]。
总之，切开复位Y型钢板内固定加植骨是一种治疗跟骨关节内骨折的理想方法，术后早期功能锻炼，能使跟骨形态与功能得到较好恢复，减少骨折后的并发症。
参考文献
, 百拇医药
[1]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：1139-1141.
[2]窦榆生，廖永华，师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展.中国骨伤，2008，21(3)：207-209.
[3]刘彬，林月秋，汤逊.异种骨移植及骨诱导研究现状及进展.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：929-931.
[4]张强，邹德威，海涌，等.手术治疗跟骨关节内骨折.实用骨科杂志，2006，12(4)：313-315.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王景 胡浩 杨俊忠 曹华)
【关键词】跟骨骨折；Y型钢板；内固定；植骨
跟骨骨折是常见的足部骨折，其中跟距关节面骨折约占70%[1]。该部位骨折对解剖复位和维持固定要求较高。传统的闭合手法复位、克氏针撬拨复位等方法治疗效果欠佳，易导致创伤性关节炎、跟骨增宽等并发症，甚至可能造成严重残疾。2008年6月~2010年10月笔者所在医院对46例跟骨关节内骨折患者采用切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗，获得满意疗效，报道如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组46例共52足，其中男32例37足，女14例15足，年龄19~62岁，平均(35.3±4.8)岁。开放性骨折4足，闭合性骨折48足。合并脊柱骨折3例，合并同侧骨干2例，合并骨盆骨折1例。受伤至手术时间2~10 d，平均7 d。按照Sanders分型：Ⅰ型28足，Ⅱ型17足，Ⅳ型5足。受伤原因：高处坠落伤33例，车祸10例，摔伤3例。
1.2手术方法及术后处理选择连续硬膜外麻醉，手术在下肢气囊止血带控制下进行。于跟骨外侧行L形切口，锐性分离皮瓣至跟距关节，操作中避免损伤腓肠神经与腓骨长短肌腱。用骨膜剥离器撬起塌陷的关节面，分别恢复跟骨前中后三个关节面的正常解剖位置。同时矫正载距突与结节块位置关系，纠正Bolhers角，恢复跟骨高度，特别注意距下关节面的平整。根据跟骨骨缺损情况，取自体髂骨填充骨缺损。然后选择适当大小Y型跟骨钢板行内固定。在C型臂透视下，确保复位准确后，常规放置引流管，关闭切口。术后抬高患肢以利于下肢静脉回流，2~3 d后拔去引流管。术后1～3 d即开始功能活动，同时配合使用CPM机进行功能锻炼。常规复查X线，视骨折愈合情况逐步负重。
, 百拇医药
2结果
本组46例患者均获得随访，随访时间6~24月，平均12个月。骨折平均愈合时间3.2个月，植入骨已完全吸收并被骨组织替代，无延迟愈合及不愈合。参照Maryland足部评分标准[2]，优31例，良9例，中4例，差2例，优良率87.0%。切口均一期愈合，术后无感染和皮缘坏死及内固定松动断裂发生。
3讨论
跟骨是足部最大的跗骨，承载距骨体，是跟骨接受人体负重的界面，具有维持足部平衡的功能。跟骨骨折多为关节内骨折，主要由于垂直压缩应力引起，临床上表现为Bohler角减小或消失，距下关节面塌陷，跟骨体横径增宽。对于跟骨关节内骨折，实现后距下关节面的解剖复位和牢靠固定，恢复正常的Bohler角，达到跟骨正常形态和生物力学特性是治疗的关键，也是治疗的最终目的。传统的非手术治疗或经皮撬拨，对塌陷嵌插的跟骨骨折复位效果较差，Bohler角难以得到完整恢复，复位后也不易维持，易创伤性关节炎等并发症。
, 百拇医药
本组应用切开复位Y型钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折，46例均获骨性愈合，优良率为87.0%。Y形钢板是遵循跟骨解剖及生物力学特征而设计，可根据骨折复位的情况塑形，使其与跟骨外侧面形成吻合，固定后可抬起支撑关节面而抵抗压缩力，有利于早期功能锻炼，适用于大多数跟骨骨折。此外，采用Y形钢板固定骨折块，骨折断端可得到坚强固定，从而避免或减少距下关节炎的发生。对于骨复位后遗留骨缺损，是否植骨一直存在争议。研究认为，对于关节面塌陷的跟骨骨折，应常规植入自体髂骨植骨。自体骨具有成骨诱导能力，不发生免疫反应[3]。植骨不仅能防止跟骨外翻，还能对关节面起到支撑作用，同时可填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染率，促进骨折愈合，缩短愈合时间[4]。
总之，切开复位Y型钢板内固定加植骨是一种治疗跟骨关节内骨折的理想方法，术后早期功能锻炼，能使跟骨形态与功能得到较好恢复，减少骨折后的并发症。
参考文献
, 百拇医药
[1]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：1139-1141.
[2]窦榆生，廖永华，师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展.中国骨伤，2008，21(3)：207-209.
[3]刘彬，林月秋，汤逊.异种骨移植及骨诱导研究现状及进展.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：929-931.
[4]张强，邹德威，海涌，等.手术治疗跟骨关节内骨折.实用骨科杂志，2006，12(4)：313-315.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王景 胡浩 杨俊忠 曹华)