2017：医药的7个关键词(13)
和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人” 。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗” ，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。事实上，我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度 。我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这个优势，正是医生最为看重、尽管不是唯一看重的一点，这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之一。
现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征： 其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。
如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。
《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。
医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。
区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。
上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。
前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区(诊所)提供常见病、多發病诊疗服务和健康管理(家庭医生服务)的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。
而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心(站)的投入，社区卫生服务中心(站)在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。
与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。
现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征： 其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。
如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。
《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。
医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。
区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。
上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。
前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区(诊所)提供常见病、多發病诊疗服务和健康管理(家庭医生服务)的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。
而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心(站)的投入，社区卫生服务中心(站)在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。
与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。